[摘要] 目的 探讨单侧唇裂术后继发鼻畸形的矫治方法。方法 对45例单侧唇裂术后鼻畸形采用V-Y成形术和Z成形术进行整复。结果 本组45例经以上矫正治疗后,随访6个月至3年,优37例,良8例,无一例差者,优良率100%。结论 单侧唇裂继发鼻畸形的病因复杂,可通过对骨、鼻软骨、鼻唇组织等多方面的矫正,有效地改善畸形。
[关键词] 单侧唇裂; 鼻畸形; 矫正
[中图分类号] R782.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701(2009)23-188-02
唇裂是先天性腮弓发育畸形,累及皮肤、肌肉、软骨和骨,单侧唇裂修补术后随着患者发育不同,多伴有不同程度的口鼻继发畸形,手术矫正颇为棘手,常需要再作1次或几次的修整,使其达到正常形态。单侧唇裂继发鼻畸形主要表现为鼻尖偏移和(或)鼻尖低平、分裂,患侧鼻翼扁平、塌陷、鼻孔横置,鼻小柱短、歪斜,患侧鼻翼脚向外移位,鼻翼-颜面角呈钝角,鼻孔内嵴状突起,鼻孔基底塌陷等[1]。2004～2008年我科对症修复单侧唇裂继发鼻畸形45例,获得满意效果,现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组45例单侧唇裂术后鼻畸形患者,其中男28例,女17例;年龄8～30岁,平均18.5岁。患者均为单侧唇裂术后鼻畸形行Ⅱ期修复术。所有病例均有不同程度的鼻小柱偏歪、患侧鼻翼塌陷、鼻底基部下沉、鼻尖扁平、鼻孔宽大畸形。
1.2 手术方法
麻醉:小儿采用全身麻醉,成人眶下孔阻滞麻醉+局部麻醉。切口设计:采用V-Y成形术和Z成形术原理设计切口。
修整鼻孔宽大及基底凹陷:根据健侧鼻孔大小,先于基底凹陷处设计相应宽度的梭形切口,切除凹陷处的组织;然后根据需要在切口两端各做一定角度的附加切口,使形成“Z”状;切开后掀起两三角瓣,并充分游离鼻翼外脚,将两三角瓣交叉缝合,使鼻孔缩小,鼻翼外脚向内旋转复位,同时基底凹陷得以矫正。
抬高鼻小柱及鼻尖矫正患侧鼻翼软骨塌陷:在鼻小柱基底及鼻孔边缘内侧做一“V”形切口。切开皮肤后,提起“V”形皮瓣尖端,于鼻翼软骨上游离,松解显露两侧大翼软骨,将患侧鼻翼软骨充分游离到梨状孔外侧,松解牵拉挛缩带。完全松解鼻翼软骨后,可见患侧鼻翼软骨内脚短而窄,鼻尖处两侧鼻翼软骨分离。切断患侧鼻翼软骨内脚,将其上提,使分离鼻翼软骨居中靠拢缝合和固定,以抬高鼻尖。注意观察鼻尖、鼻孔形态,对上述悬吊缝合作必要调整,以求达到鼻尖居中,鼻孔形态对称。然后将皮肤V形切口,Y形缝合,以延长鼻小柱,并适当修整鼻翼多余的皮肤,使鼻尖形态更加完美。术毕两侧鼻孔内置适当大小硅胶管,术后7d拆线,硅胶管可保留2周。
2 结果
治疗效果评定[2]:①优:鼻翼、鼻孔基本对称,鼻梁无明显偏曲,鼻小桩基本居中,鼻尖丰隆,鼻底凹陷基本矫正;②良:鼻畸形与术前比较,外形改善明显;③差:鼻畸形与术前相比无明显改善。本组45例经以上矫正治疗后,随访6个月至3年,优37例,良8例,优良率100%。
3 讨论
唇裂修补术后,总存在程度不等的口鼻畸形,单侧唇裂术后继发口鼻畸形多有以下原因[3]:①一般施行唇裂修补术患儿3～6个月,由于年龄过小,唇解剖标志识别困难,某些畸形构成因素尚不明显,故无法修整。②畸形严重,一次手术难以彻底整复。③手术设计不合理,术者经验不足,操作有误以及修补手术不够细致而形成微小误差,随着发育成熟误差日趋明显。④术后感染,切口裂开。⑤随着患儿唇部和上颌骨的不断发育而发生新的畸形。⑥患儿鼻翼软骨基底未充分游离。⑦手术设计定点过于靠近裂隙缘,皮肤组织保留过多。⑧每种唇裂修补术式都存在其局限性,随时间的延长,术式的缺点也日益显露。唇裂患者的口轮匝肌纤维断裂失去环行结构,患侧终止在鼻翼基部的下面,健侧终止在鼻小柱基部之下。在唇裂Ⅰ期修复时,往往未将口轮匝肌两断端拉拢缝合,没有达到功能性整复,因而在患者的生长发育过程中出现诸多畸形。其Ⅰ期修复术后口鼻部整体形态恢复的效果满意与否主要取决于对畸形部位进行可靠的解剖复位。
单侧唇裂修补术后常见继发畸形包括上唇皮肤瘢痕、红唇凹陷、保留唇红组织过多、唇缘不齐,及鼻尖过低、鼻翼塌陷、鼻孔宽大、鼻孔不对称等,继发畸形表现各异,只采用单一的手术方式,如单纯鼻翼软骨悬吊术,效果往往不甚理想,应根据鼻畸形的具体情况进行综合整复,才能取得较为满意的手术效果[4]。根据畸形特征设计手术方案是一项重要原则,如单侧唇裂术后畸形,矫正的有鼻翼软骨悬吊,抬高鼻翼外脚,矫正鼻小柱偏斜,切除瘢痕,恢复唇弓形态,矫正唇红凹陷畸形,恢复唇珠形态,增加鼻小柱高度,矫正唇高不足或过长。“V-Y”成形或“Z”字成形术再造唇珠及纠正唇红凹陷畸形,临床实践证明有显著疗效。修复口鼻瘘时,在其前庭沟粘膜设计三角瓣旋转内收可起到辅助缩小鼻孔的作用。唇部组织过高过厚,如唇红部分组织过高隆起,可做梭形切口切除少量粘膜组织即可矫正。笔者在实践中发现,鼻畸形患者来自梨状孔外侧止于鼻翼基底和软骨外侧脚的纵行纤维挛缩牵拉,以及来自止于鼻翼基底的口轮匝肌纤维向外侧的牵拉是造成鼻翼软骨与其内外侧皮肤不协调的病理基础,对妨碍鼻尖、鼻小柱及鼻孔的对称性恢复有着重要影响。笔者在鼻小柱及鼻翼缘设计“V”形切口,患侧鼻底设计“Z”形切口,可充分分离患侧鼻翼软骨及鼻翼外侧脚,除去各部位的拉力和不协调因素,重置鼻翼软骨,对改善鼻孔、鼻底凹陷和鼻尖及鼻小柱外形十分重要。在重置固定鼻翼软骨时,要注意两侧鼻翼软骨各自的角度和协调关系,使鼻外形更自然。同时应注意在延长鼻小柱将“V”形切口“Y”形缝合时,鼻翼和鼻小柱相交“V”形皮瓣常有多余,去除多余的皮肤,常能改善鼻孔的形态,使双侧鼻孔对称。本组45例经对症矫正治疗后,随访6个月至3年,优良率100%。单侧唇裂术后鼻畸形矫正需要术前的仔细测量,术中精细操作,针对引起鼻畸形的原因,从骨、软骨、软组织等多方面进行矫正,以期获得满意的效果。鼻畸形矫正后外形的保持十分重要,尤其是鼻软骨矫正术后,虽然通过彻底的分离、可靠的固定将鼻软骨复位到正常位置,但无论是皮肤还是软骨,都有回复的倾向[5]。术后需要一定时间,使之在新位置上愈合,一般为2～3个月。外鼻可用纱布卷、石膏等,鼻腔内可填塞碘仿纱条、橡皮管、塑料管等。本组术毕两侧鼻孔内置适当大小硅胶管,术后7d拆线,硅胶管可保留2周。
总之,唇裂术后畸形矫正手术的特点是不定型性,且存在一定的难度和复杂性,手术设计应尽量实用、简便,删除繁琐的步骤,避免增加过多创口或增加新的畸形。针对畸形特点,设计有效的矫正方法,创造和恢复唇鼻对称性及两者协调关系是重要原则。
[参考文献]
[1] 乔丽平,杨连平. 单侧唇裂鼻畸形形成机制研究进展[J]. 口腔颌面外科杂志,2004,14(4):376-378.
[2] 杨东运,李世荣,毕胜. 单侧唇裂继发鼻畸形修复方法的改进[J]. 实用美容整形外科杂志,2006,17(1):13-14.
[3] 宋儒耀,方彰林. 美容整形外科学[M](增订版). 北京:北京出版社,1995:356-363.
[4] 邱蔚六. 口腔颌面外科理论与实践[M]. 北京:人民卫生出版社,l998:849.
[5] 马应成. 单侧唇裂术后鼻畸形的矫正[J]. 实用美容整形外科杂志,2001,12(5):248.
(收稿日期:2009-04-07)