【中图分类号】R734.2 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2013）11-0468-01
【摘要】目的：探讨纵隔镜检查术时麻醉处理方法。方法：选取临床2011年3月～2013年3月收治的40例行纵隔镜检查术的患者，术中麻醉方法进行分析。结果：所有患者纵隔镜检查术手术时间20～100min，平均45min，术中患者呼吸循环平稳，无严重并发症发生。结论：纵隔镜检查主要适用于肺癌病人检查，判断纵隔淋巴结有无转移以决定外科治疗方案。纵隔镜检查一般采用全身麻醉，气管插管，患者仰卧位，头部略放低，颈部略后伸。在麻醉诱导和维持药物的使用上，应尽量选择时效短、副作用少的药物，以便术后能迅速苏醒和早期离院。
【关键词】纵隔镜检查；手术；麻醉；
纵隔镜检查方法现已被广泛应用于临床，主要用于肺癌病例，查明纵隔淋巴结有无转移，肺癌的诊断和分期，以及制定治疗方案。纵隔镜检查为一创伤小、时间短的内镜检查，有相当一部分为门诊患者。故在麻醉方法、麻醉用药选择方面，应以术后恢复快、并发症少为原则。选取临床2011年3月～2013年3月收治的40例行纵隔镜检查术的患者，术中麻醉方法进行分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组40例，男30例，女10例；年龄25～78岁，平均55岁； 患者就诊原因为咳嗽、咳血、气促、胸闷或体检发现纵隔肿物。常规行胸部X线、增强CT，疑肺癌者加行痰细胞学、纤维支气管镜等检查：纵隔疑难疾病21例，6例为前纵隔肿物，14例为气管周围纵隔淋巴结肿大。
1.2 麻醉方法 少数患者因情绪过分紧张，心率收缩压乘积（RPP）超过12000者，可给适量短效镇静药，如安定5～10mg，术前2h口服。麻醉诱导采用异丙酚诱导剂量为1.5～3.5mg/kg，异丙酚用量为4mg·kg-1·h-1，芬太尼诱导剂量为3μg/kg左右。镇静剂量的咪唑安定0.05～0.1mg/kg复合少量的异丙酚1mg/kg左右。硫喷妥钠价格低廉，诱导剂量为3～5mg/kg。诱导后麻醉维持一般不需要再用麻醉性镇痛药。为了减少刺激，可对切口进行局麻。术中应用N2O复合其他吸入麻醉药维持，术中不用其他镇痛药，基本上可达到满意的镇痛效果。术中密切监测气道压力，当气道压力突然上升时，一般为气管受压的表现。尽量避免头过伸位，以预防颈部血管受压。右颈内静脉补液受阻或头面颜色改变及肿胀，则通常为右颈内静脉受压的征象；术中突然出现心律失常，如心动过缓，大多与手术操作刺激纵隔有关。当出现血管、气管受压及心律失常时，应停止手术，调整纵隔镜的位置。
2 结果
所有患者纵隔镜检查术手术时间20～100min，平均45min，术中患者呼吸循环平稳，无严重并发症发生。
3 讨论
纵隔镜检查方法损伤不大，而且可避免不必要的剖胸手术，并对手术的预后有一定的帮助，因此，CT和MRl检查不能代替纵隔镜检查。纵隔镜检查一般采用全身麻醉，气管插管，患者仰卧位，头部略放低，颈部略后伸。患者取仰卧位，背部垫枕头，使颈部略后伸。在锁骨上方的胸骨端约1cm处，做颈部横切口约4cm，切开颈前皮下组织和颈阔肌，沿颈部带状肌中线分开带状肌，将带状肌和甲状腺峡部牵开。切开气管前筋膜，用手指在气管前筋膜内钝性剥离出一个通道，到达无名动脉及主动脉弓下方，放入纵隔镜，可观察纵隔内肿大的淋巴结，并可经纵隔镜用活检钳作淋巴结活检，供病理切片检查；或用穿刺针做淋巴结穿刺，供组织涂片检查。
纵隔镜检查手术时间短，加上部分为门诊患者，故在麻醉诱导和维持药物的使用上，应尽量选择时效短、副作用少的药物，以便术后能迅速苏醒和早期离院。临床上较常用的静脉麻醉药有异丙酚、咪唑安定、依托咪酯和氯胺酮等。静脉麻醉药多用于麻醉诱导。异丙酚具有时效短、起效快、苏醒快且完全、副作用少等特点，且有一定的止呕作用，比较适合于纵隔镜检查手术的麻醉。异丙酚也可用于术中维持，纵隔镜检查手术创伤小，术中异丙酚用量为4mg·kg-1·h-1左右即可满足要求。但异丙酚有较明显的循环抑制作用，尤其对血压的影响较显著[1]。故对于循环系统功能较差的患者，可应用依托咪酯。依托咪酯起效快，苏醒也快，对循环系统影响较小。但依托咪酯术后呕吐的发生率较其他静脉麻醉药为高，故门诊患者，术前应用止呕药可能有益。咪唑安定用于麻醉诱导可产生良好的睡眠和顺行性遗忘作用。但咪唑安定作用时效较异丙酚长，且术后清醒质量不如异丙酚好。故在纵隔镜检查时可用镇静剂量的咪唑安定复合少量的异丙酚，进行麻醉诱导，取长补短，既减少了异丙酚诱导时所致的血压下降的副作用，又不影响患者苏醒质量和时间。依托咪酯及咪唑安定一般较少用于麻醉维持。硫喷妥钠价格低廉，也是目前较常用静脉麻醉诱导药。硫喷妥钠诱导后患者也能较快苏醒，但其苏醒并非药物代谢分解所致，而是药物在体内再分布的结果，故患者苏醒后又有较长时间的睡眠过程，意识较模糊。所以，硫喷妥钠不适用于门诊患者的麻醉。氯胺酮多用于小儿麻醉。纵隔镜检查小儿病例较少，因而应用氯胺酮的机会较少。
在全身麻醉诱导过程中，为了减少插管时所引起的心血管反应，同时增加镇痛效应，一般都伍用少量的短效的镇痛药。阿芬太尼起效快，作用时间短；瑞芬太尼作用时间更短，比其他麻醉镇痛药更适宜用于门诊及短小手术的麻醉。但阿芬太尼及瑞芬太尼在我国临床上尚未普及应用，临床上较常用芬太尼。芬太尼诱导剂量为3μg/kg左右。诱导后麻醉维持一般不需要再用麻醉性镇痛药。为了减少刺激，可对切口进行局麻。
目前临床上应用较广泛的吸入麻醉药有安氟醚、异氟醚、七氟醚、地氟醚及氧化亚氮等。吸入麻醉药也可用于诱导。但由于考虑其环境污染问题及患者对某些吸入麻醉药气味及呼吸道刺激的抗拒性，临床上较少用来诱导，多用于麻醉维持。N2O是常用的气体麻醉药。其血气分布系数为0.47，故麻醉诱导和苏醒均很迅速，特别适合于短小手术或门诊患者应用。在纵隔镜检查的麻醉中，应用N2O复合其他吸入麻醉药维持，术中不用其他镇痛药，基本上可达到满意的镇痛效果。但在手术结束后，必须注意弥散性乏氧，尤其与地氟醚复合应用时[2]。术中监测血压、心电图、脉搏氧饱和度、呼气末二氧化碳分压为全身麻醉的常规监测项目，术中注意事项除同一般全身麻醉外，纵隔镜检查全身麻醉还具有本身的特点。术中密切监测气道压力，当气道压力突然上升时，一般为气管受压的表现。尽量避免头过伸位，以预防颈部血管受压。
纵隔镜检查手术时间短，加上没有相对固定的参照步骤，如对此估计不足，往往有可能造成术后清醒延迟。此时可适当拮抗残余肌松药的作用。有条件者可送麻醉恢复室待患者清醒拔管后方可送回病房。如为门诊患者，应严格掌握离院指征：①患者意识和定向力恢复正常，肌张力恢复正常。②呼吸与循环等体征稳定。③坐起与走动无明显眩晕、恶心或呕吐，嘱患者闭眼站立无摇摆不稳现象。④无其他外科原因需滞留观察。未能达上述标准者，应继续留院观察，同时静脉输液以纠正脱水和补充能量。
由于纵隔镜检查手术创伤小，一般口服少量非甾体类抗炎止痛药即可。
参考文献
[1] 赵辉，王俊，刘军，等.纵膈镜术及其在肺癌分期中的应用价值[J].中华胸心血管外科学杂志，2002，18（3）：190-192.
[2] 李劲松，周全福，申屠阳.纵隔镜检查的麻醉管理.临床麻醉学杂志，2003.19：571。