[关键词] 老年；大肠癌；围术期
[中图分类号] R735.3+4 [文献标识码]C[文章编号]1673-7211（2009）01（c）-163-02
我院2003年6月～2008年6月收治65岁以上高龄大肠癌患者76例，占同期收治大肠癌患者的14.7%(76/517)。现将其围术期处理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1一般资料
本组76例，男40例，女36例；年龄65～87岁，平均72.8岁；结肠癌45例(59.2%)，直肠肛管癌31例(40.8%)；发病至就诊时间1.5～20个月；临床表现：慢性腹痛、腹胀、腹部包块、大便习惯改变、急性肠梗阻症状；肿瘤分布：右半结肠19例，横结肠5例，降结肠10例，乙状结肠11例，直肠29例，肛管2例；肿瘤分期：Dukes分期，A期2例，B期19例，C期30例，D期25例；病理类型：腺癌59例，未分化癌13例，息肉恶变3例，恶性黑色素瘤1例。
1.2并存病
术前有并存病62例，占81.6%，其中，高血压冠心病38例，心律失常13例，慢性支气管炎32例，肺部感染13例，糖尿病11例，低蛋白血症18例，泌尿系统疾病32例，胆囊结石8例，脑梗死后遗症4例，并存两种以上疾病者25例。
1.3治疗方法
急诊手术29例(38.2%)，择期手术47例（61.8%）；根治性手术40例(52.6%)，姑息性手术25例(32.9%)，横结肠及乙状结肠造口术11例(14.4%)。急诊手术中一期切除及肠吻合术20例，Hartmann术2例，横结肠及乙状结肠造口术7例。
2 结果
本组治愈73例(96.1％)；术后并发症36例（47.4%），其中，切口感染及脂肪液化15例，肺部感染13例，术后肠梗阻7例，吻合口瘘3例；死亡3例，病死率3.9％，死于结肠破裂并发弥散性腹膜炎、中毒性休克1例，肠瘘并感染1例，急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、电解质紊乱1例；其余全部治愈，全组平均住院22 d，术后平均住院14 d。
3 讨论
老年人各系统器官生理功能均发生了变化，感觉迟钝，就诊时间晚，并发症多且严重是这类患者的另一特点，本组高达81.6%，因此老年直肠癌围术期处理至关重要。
3.1 并存病的围术期处理
本组术前有并存病62例，占81.6%。①心血管疾病的处理：高血压患者将血压控制在180/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）以下水平，急诊手术收缩压在180～190 mm Hg，无需治疗，更不应推迟手术。并存冠心病、心功能不全者静滴参麦注射液、极化液，改善心肌功能，增强心肌储备能力。②糖尿病的处理：术前以胰岛素皮下注射或静脉滴注使血糖保持在5.6～11.1 mmol/L。遵循小剂量开始、个体化调整的原则，争取尽早手术，缩短禁食时间，避免酮症酸中毒的发生。④呼吸系统疾病处理：保持呼吸道通畅，有哮喘症状者加用多索茶碱，必要时术前3 d抗生素治疗。⑤泌尿系统疾病：男性前列腺肥大，容易引起慢性尿潴留，围术期应注意做好肾功能的监测和保护，尤其注意预防药物性肾功能损害。留置导尿期间加强会阴护理，0.05%洗必泰棉球擦洗尿道口，上、下午各1次，必要时每日用生理盐水250 ml冲洗膀胱2次。
3.2抗生素及肠道准备
遵循广谱、高效、短期的原则。选用高效、广谱、低毒的第三代头孢菌素联合甲硝唑，术前半小时开始静脉给药，术中追加1次，术后一般用3～5 d，对并存肺部或其他部位感染以及糖尿病患者，可以适当延长；术前3 d半流质，术前12 h禁食，经静脉输液，补充营养；口服庆大霉素8万U，灭滴灵0.4 g，每日3次，连服3 d；术前1 d给予缓泻剂，如番泻叶20 g代茶饮或33%硫酸镁100 ml与5%葡萄糖盐水1 000 ml交替口服，肠梗阻者禁用；术前晚20∶00和术晨用0.1%肥皂水清洁灌肠。
3.3 麻醉及术式选择
老年人新陈代谢下降，对药物耐受量下降，呼吸循环功能差，对麻醉药敏感、易过量而造成不可逆的损害。常用硬膜外加全麻，确保术中循环和呼吸的稳定，减少全麻用药量，便苏醒更快、更安全[1]。本组患者的手术过程麻醉均满意。我们采用个体化治疗方案，在不影响根治的情况下采用环形吻合器结、直肠端端吻合或双吻合器吻合术式，以缩短手术时间。腹腔化疗，以减轻患者化疗的痛苦，改善患者生活质量。吻合口处喷纤维蛋白胶封闭剂，预防吻合口漏。本组吻合口瘘3例（3.4%），低于文献的报道[2]。
3.4 肠梗阻患者的处理
老年性大肠癌并发梗阻，应尽快手术解除梗阻，减少并发症，降低病死率。原则为切除原发肿瘤、解除梗阻，而不求彻底根治，更不宜扩大根治，以免增加手术危险性和发生术后并发症。注意事项：①挤压肠管手法要轻柔；②尽量缩短灌洗时间；③保证吻合口肠壁血供；④充分的腹腔冲洗；⑤保证远端通畅，术后每日扩肛至肛门排气。
3.5 术后处理
3.5.1 术后监护术后常规送入ICU病房，心电监护24～48 h，及时发现异常情况，准确记录出入量，合并心血管疾病者术后3 d常规静滴西地兰0.2 g/d，防止心原性猝死的发生。运用输液泵调节输液速度，监测中心静脉压1 次/6 h。鼓励患者咳嗽，排痰，必要时予吸痰或气管切开。糖尿病者术后监测血糖、尿糖、尿酮体并据此调节胰岛素的用量和滴速，每3～4小时测1次血糖，术后血糖应控制在9.8 mmol/L以下。合并高血压者，应在应用降压药过程中严密观察血压变化。用PCA镇痛泵者注意观察有无低血压发生。
3.5.2不常规应用止血药老年患者，手术后活动受限制，且可能存在高脂血症、糖尿病和手术创伤应激反应，可导致血液处于高凝状态，出现血液淤滞，易导致静脉血栓的形成。术后不恰当使用止血药可引起吻合口区微血栓形成，造成吻合口局部缺血影响吻合口愈合[3]。
3.5.3营养支持术后补足液体和热量，并应用H2受体阻滞剂，间断输注红细胞、血浆、白蛋白。一般术后4～6 d排气后可依次给予流质、半流质、软食，逐渐过渡到普食，少食多餐，以低脂肪、优质蛋白质、富含可溶性纤维素、新鲜绿叶蔬菜为宜。
3.5.4其他术后常留置胃管、腹腔引流管、尿管、肛管，应妥善固定，保持引流通畅。经肛门直肠内留置36F胸管减压，上端置吻合口近端；腹腔内吻合口附近留置双套管引流；术后2～3 d经胃管注入胃肠动力药并结合扩肛，扩肛时间为术后6～12、12、24、48 h重复扩肛，防止肠胀气致吻合口瘘。使用PCA镇痛泵时暂不拔除尿管，训练膀胱收缩功能，避免发生尿潴留。肠功能恢复后拔除胃管前先试行夹闭胃管，观察有无腹胀情况。术后造口一般2～3 d开放，1周开始扩造口，1～2 次/d，防止造口狭窄。腹部切口缝合采用粗线一层减张缝合，术后10～12 d拆线，必要延长至2周后，最好分2次。
笔者认为，尽管高龄手术患者并存病多、耐受力差、手术风险大、术后并发症多，但只要充分准备，采用新技术、新材料和新方法，治疗方法个体化，遵循创伤小、手术时间短的原则，加强围术期监护和处理，可明显降低手术后并发症及死亡率，提高治疗效果。
[参考文献]
[1]张建芳,尹世平.老年人直肠癌手术的麻醉体会[J].实用临床医学,2002,3(4):45-46.
[2]Min Ko BA, Kushnerov AI, Pruchanskii VS, et al. Ultrasound diagnosis of acute cancer-related colorectal obstruction [J].Vopr Onkol,2003,49(6):755-758.
[3]王晓东,高泉根.左半结肠癌并发急性肠梗阻26例的Ⅰ期手术治疗[J].中国癌症杂志,2003,13(6):598-560.
（收稿日期：2008-10-06）