放射性粒子植入对中晚期胰腺癌的疗效观察

计划系统（TPS）拟定治疗计划，将粒子植入的处方剂量、所用粒子活度输入TPS，计算靶区内粒子分布图。采用长15～20 cm、18 G带芯穿刺针、粒子专用施源器。按病变不同大小，分别植入碘125粒子10～80粒不等。31例胰腺癌患者均在CT导引下操作，粒子全部植入胰腺肿瘤部位，距肿瘤边缘0.5 cm，间距1 cm。手术时间25～70 min不等。

1.3 手术步骤

①术前1 d及术后2 d禁食水。奥美拉唑及善宁术前1 d及术后2 d应用。②患者体位：仰卧、侧卧位或俯卧位。上腹部CT平扫定位，选取穿刺点，设计进针角度、路线，术区消毒、铺巾，局部浸润麻醉或静脉复合麻醉下操作。进针点尽可能选择腹腔脂肪间隙，如穿刺针途经胃或肠管进针，多采用一点穿刺、多点释放。改变穿刺针方向时，针尖需退至胃或肠腔外脂肪间隙方可调整进针方向，最大程度地避免空腔脏器反复穿刺所致的消化道壁破损。穿刺时应避免穿刺病变周围管道结构，如十二指肠、胰胆管、肠系膜上动静脉等。依据术前TPS治疗计划，采用粒子植入枪依次植入活度0.5～0.8 mCi I125籽源10～80粒不等，籽源间隔1.0 cm，肿瘤周边剂量60～140 Gy。CT扫描评估粒子分布情况，对空白靶区行补充粒子植入。③术后1例发生肠漏，CT检查见肠腔外局限性积液，经皮穿刺引流后B超复查积液消失。无胰漏、坏死性胰腺炎。2例术后发热，对症处理后症状消失。

1.4 疗效及评定标准

术后2个月行PET-CT或CT增强扫描与治疗前比较肿瘤的变化，全部病例按WHO实体瘤近期疗效标准评价：完全缓解（CR）：肿瘤完全消失；部分缓解（PR）：肿瘤缩小>50%；无变化（NC）：肿瘤缩小<50%、增大<25%；进展（PD）：肿瘤增大>25%或出现新病灶。疼痛缓解采用国际通用的数字分级法（NRS）评估，即将疼痛分为0～10分，代表不同程度的疼痛：0分为无痛，10分为极度疼痛。并将记录分大致分为三级：1～3分轻度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛。

2 结果

2.1 疼痛缓解率

治疗后，疼痛缓解率为96.7%（29/30）。

2.2 总生存（OS）

总有效率为77.4%（24/31），全组中位生存时间10.3个月。术后随访所有患者未见上消化管出血、胰腺炎、胰瘘等重大并发症发生。见表1。手术植入I125粒子对疼痛缓解情况见表2。

表1手术植入I125粒子对中晚期胰腺癌的疗效（n = 31）

表2手术植入I125粒子对疼痛缓解情况比较（术后2个月，n = 31）

2.3 远期疗效

12个月～3年内有5例患者再次植入粒子，中位生存期为10.3个月，能有效地延长生存期。

3 讨论

胰腺癌的发病率呈逐年上升趋势，有关数据显示，我国胰腺癌每年新增病例（5～6）万，每年发病率为（5.1～10）/万，较20年前明显升高。胰腺癌发现时常为晚期，手术切除率低，以姑息手术为主；因邻近器官限制了胰腺局部照射剂量的提高，传统放疗的效果有限；肿瘤对化疗亦不敏感。因此，胰腺癌总的生存期短，死亡率极高。晚期胰腺癌患者中位生存期一般不超过6个月[1，2]。

I125粒子植入治疗晚期胰腺癌主要有3个优点：（1）止痛效果好，止痛控制率到96.7%，明显高于国外文献报道的65%，与国内报道的93.33%接近[3]。7例患者合并黄疸，经治疗后肿瘤缩小，胆道压迫解除或减轻，6例黄疸减轻或缓解。这是因为：①I125粒子组织间的植入治疗胰腺癌，可杀死肿瘤细胞，达到减瘤的目的，随着肿瘤的缩小，减轻肿瘤对周围神经、血管的压迫以及胰腺被膜的刺激，达到缓解疼痛的目的；②粒子通过内放射灭活胰腺后方腹腔神经丛，从而缓解疼痛，提高患者生活质量。（2）延长生存时间至10.3个月，比国内统计报道的不超过6个月有明显优势。（3）创伤少，并发症低。据报道I125粒子植入的并发症发生率只有18%，例如：胰漏、肠漏、胃肠出血、逆行胆道感染、粒子移位、坏死性胰腺炎。分析出现这些情况可能与术前术后的胃肠道准备工作、操作技巧等有关，本组除有1例出现肠漏、2例发热外未出现其他的并发症。

放射性核素I125粒子具新型、低能、安全和易防护等特性。与传统放疗方法相比，CT导引下的I125粒子植入具有多项优势，能够提高肿瘤的放射治疗精度和局部的放射治疗总剂量，使肿瘤局部产生高放射效应，同时减少对周围正常组织的照射[4]。手术植入I125粒子后，核素所释放的低能伽马射线能够对肿瘤细胞进行持续、直接地杀灭；放射性粒子在肿瘤靶区内剂量分布均匀，可真正达到“适形”放疗的目的，而射线对周围毗邻器官如肠管、胃、血管、胰管、胆管等损伤作用却甚微。粒子植入比适形放疗副作用少，住院时间短，能很好控制疼痛及改善生活质量，局部控制率好，对周围组织损伤少，为失去手术机会和术后复发的胰腺癌患者带来了新的希望，可单独使用，亦可与经皮动脉药物灌注术（TAI）[5]及静脉化疗联合应用，应用前景广阔。

[参考文献]

[1] Parkin DM，Bray F，Ferlay J，et al. Global cancer statistics：2002[J]. CA Cancer J Clin，2005，55（2）：74-108.

[2] Rosenberg L，Lipset TM. Biotherapeutic approaches to pancreatic cancer[J]. Expert Opini on Biological Therapy，2003，3（2）：319-337.

[3] 谢小西，吕银祥，张胜初，等. CT引导下125I粒子植入治疗恶性肿瘤的临床应用[J]. 放射学实践，2009，24（12）：1351-1355.

[4] Jidong Wang，Junjie Wang，Anyan Liao，et al. The direct biologic effects of radioactive 125I seeds on pancreatic cancer cells PANC-1，at continuous low-dose rates[J]. Cancer Biotherapy& Radiopharmaceuticals，2009，24（4）：409-416.

[5] Zhongmin Wang，Yu Liu，Fenju Liu，et al. Clinical efficacy of CT-guided iodine-125 seed implantation therapy in patients with advanced pancreatic cancer[J]. European Radiology，2010，20（7）：1786-1791.

（收稿日期：2012-07-06）

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