【摘要】 目的 对胆总管结石患者采取腹腔镜联合胆道镜治疗并观察其临床效果。方法 60例胆总管结石患者用腹腔镜联合胆道镜治疗， 观察其临床效果。结果 患者进行手术后大多数非常成功， 手术时间为85～159 min， 平均手术时间为（99.2±14.5）min， 术中出血量为35～81 ml， 平均出血量为（57.0±10.8）ml， 术后1 d下床并进食流食。2例患者转入开腹取石手术。患者均无胆道出血、膈下脓肿、胆道狭窄以及胆道感染等并发症。结论 采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石， 具有安全、可靠、并发症少等优点， 值得在临床上推广。
【关键词】 胆总管结石；腹腔镜；胆道镜；治疗效果
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.26.078
胆总管结石是指胆总管内有结石的存在， 结石多发于胆总管下端和继发至胆总管。胆道的感染、胆汁的淤积以及胆道存在蛔虫可引发胆管结石[1]。胆总管结石主要的临床症状为上腹绞痛和背痛、寒战以及高热黄疸， 随着病情的发展， 如果胆管下端完全梗阻， 胆囊管通畅， 胆囊壁尚未纤维化萎缩， 会有肿大压痛的囊性包块形成[2]。患者如果持续高热会引发急性梗阻性化脓性胆管炎， 患者会有损害肝细胞以及胆汁淤滞等一系列中毒性症状， 如若治疗较晚或者没有采取有效方法解除梗阻， 会使患者感染会加重， 出现全身毒血症和中毒性休克， 从而导致严重的并发症危及患者的生命[3]。所以胆总管结石患者的有效治疗非常重要， 随着临床外科医学的技术发展， 传统的开腹胆总管切开取石手术逐渐被微创手术代替， 现在为治疗胆总管结石的首选治疗方式， 腹腔镜联合胆道镜治疗胆管结石创伤小， 效果比较好， 恢复快， 住院时间短， 并且安全系数高[4]。本次研究本院选择60例胆总管结石患者采取胆总管结石采用腹腔镜联合胆道镜治疗， 取得效果显著， 具体报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 随机选取2014年1月～2015年1月入治本院肝胆外科60例胆总管结石患者， 全部患者存在不同程度的反复胆绞痛、发热以及黄疸等症状， 入院给予患者B超、CT、磁共振胆胰管水成像检查出胆总管结石， 排除肝内胆管结石、外胆管狭窄患者以及癌症患者， 均无进行上腹部手术的病史， 排除肝硬变门静脉高血压病史。60例胆总管结石患者中男35例， 女25例， 年龄19～90岁， 均有手术指征， 术前知情并已经签署知情同意书， 患者体内胆总管结石最多7颗， 胆总管结石最小直径0.28 cm， 最大2.00 cm， 胆总管直径为0.8～2.5 cm。
1. 2 方法 给予患者腹腔镜联合胆道镜治疗， 手术方法按腹腔镜胆囊切除术方法[5， 6]， 首先患者取平卧位， 对患者以气管内插管进行全身麻醉， 以特制导管插入患者腹膜腔， 注入二氧化碳， 达到一定的压力后在腹部开4个小洞， 采取四孔法， 术中所有患者进行胆道造影， 以确定患者结石的数目、大小以及位置。解剖出Calot三角， 辨认患者胆囊管、胆囊动脉以及胆总管的关系， 游离胆总管， 紧靠胆囊上结扎， 采取常规方法切除胆囊动脉。随后确认胆总管， 切开胆总管的前壁， 止血并吸出胆汁， 若发现胆总管前壁切口处有结石， 随即取除， 如果为细小石和泥沙样结石用导尿管反复冲洗。胆道镜从胆总管下端结石侧的剑突下直接进胆管内， 用取石网篮进行取石， 将所有的结石取完后， 冲洗胆道， 随即置入胆道镜检查有无残留的结石。再根据胆总管以及胆管壁是否有炎症选择胆总管T管引流或者胆总管缝合。T管从右上腹开口引出， 再打入生理盐水， 观察是否有渗漏， 再置入常规引流管。患者进行手术后进行引汁饮食， 经腹腔引流管引流量<15 ml时可拔出引流管， 随后带T管出院， 手术后15 d左右关闭T管， 术后2个月进行T管造影， 检查是否有残留结石以及有无异常情况， 无异常拔出T管。
2 结果
所有患者进行手术后， 大多数都非常成功， 手术时间为85～159 min， 平均手术时间为（99.2±14.5）min， 术中出血量为35～81 ml， 平均出血量为（57.0±10.8）ml， 术后1 d下床并进食流食。有2例患者转入开腹取石手术， 其中1例为解剖困难转入开腹取石手术， 1例由于术中取石网篮取石困难转入开腹取石手术， 手术成功率为96.7%。1例患者术后1 d发现胆漏达到了350 ml， 需要进行第2次开腹手术， 胆漏原因为胆总管切口缝合处胆漏， 再次缝合后加固， 再无胆漏发生。1例患者在术后7 d由于胆管发生滑脱而出现胆汁性腹膜炎， 再次重置T管后胆漏停止。1例患者在术后1 d出现胆道出血， 给予患者从T管用去甲肾上腺素生理盐水冲洗胆道， 而且给予患者静脉补一些维生素K以及凝血因子进行凝血。其他所有患者均无胆道出血、膈下脓肿、胆道狭窄以及胆道感染等并发症的发生。术后3个月再次随访， 均无结石复发。
3 讨论
胆总管结石是发生在胆道比较常见的外科疾病， 根据胆结石的来源可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石。原发性胆总管结石是发生在胆总管的中下段， 有报道认为原发性胆总管结石的形成原因与胆道感染、胆汁淤滞、胆道的寄生虫病有关。继发性胆管结石发生部位为胆囊而不是在胆管， 是胆囊结石通过扩大的胆囊管进入胆总管内， 所以继发性胆总管结石形状以及大小和胆囊结石相似， 其数量多少不一， 可为单发或多发[7]。胆总管患者疾病发作时触及上腹部或右上腹轻微疼痛， 大多数患者会有明显黄疸， 表现为面容憔悴、神情抑郁， 并发症发生时可能会出现休克。胆总管结石是以取净结石， 解除胆管梗阻， 胆流通畅， 防止感染为主要治疗原则和目的。以前主要是以传统开腹取石的方法治疗胆总管结石患者， 经过临床医学的不断发展， 技术的成熟和设备的不断完善， 腹腔镜联合胆道镜经过胆囊管胆道进行探查治疗胆总管结石， 不需要直接开腹切开胆总管就可以取石[8]。以创伤性小， 手术时间短， 恢复快， 住院时间短为优势， 在治疗胆总管结石方面具有独特优势， 一般需要进行手术是术前经过检查确诊或者高度怀疑有胆总管结石， 如果有存在胆总管下端狭窄、多发性肝内外胆管结石不能取尽者、急性胆管炎和肿瘤患者不能进行手术。
综上所述， 采用腹腔镜联合胆道镜治疗胆总管结石， 具有安全、可靠、并发症少等优点， 值得在临床上推广。
参考文献
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[收稿日期：2016-01-22]