摘 要：随着经济发展与环境改变，肿瘤发病率增高，威胁着人们的健康。血液系统是机体的重要构成部分，该系统的肿瘤发生率有逐年上升的趋势。传统的药物治疗、手术治疗等方式为挽救患者的生命、提高其生活质量、提供了更好的選择。但是，该疾病存在复发率较高等现象，亟待开发更有效的治疗方法。细胞治疗为血液肿瘤患者提供了副作用更低的治疗手段，延长患者的生存期，提高了生活质量。基于细胞的治疗策略，可提高对血液肿瘤的治疗效果。本文对血液系统肿瘤的细胞治疗研究进行综述，以期为该疾病的临床治疗提供参考。
关键词：血液系统；肿瘤；细胞治疗
中图分类号：R733 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.013
文章编号：1006-1959（2018）10-0041-04
Advances in Cell Therapy for Blood System Tumor
BAI Xue，DENG Qi
（Department of Hematology，Tianjin First Central Hospital，Tianjin 300192，China）
Abstract：With the economic development and environmental changes，the incidence of cancer increases，threatening people"s health. The blood system is an important part of the body.The incidence of tumors in this system has increased year by year.Traditional medical treatment，surgical treatment and other methods provide better options for saving the lives of patients and improving their quality of life.However，there is a high rate of recurrence of this disease，and it is urgent to develop more effective treatments.Cellular therapy provides patients with blood tumor with less side-effects，prolongs their survival and improves their quality of life.Cell-based therapeutic strategies can increase the therapeutic effect on blood tumors.This article reviews the research on cell therapy of blood system tumors in order to provide reference for the clinical treatment of the disease.
Key words：Blood system；Tumor；Cell therapy
近年来，血液系统肿瘤发病率呈上升的态势，放化疗、外科手术等传统的治疗方式可给部分患者带来一定的益处，然而，诸如高复发、难治愈之类的情况广泛存在，血液系统肿瘤治疗面临很大挑战。随着生物治疗技术的快速发展，细胞治疗法给血液系统肿瘤治疗提高了有力的手段[1]。细胞免疫治疗，是在体外诱导、增殖免疫细胞，又回输到机体，达到提高机体免疫力、抗击肿瘤细胞，治疗肿瘤的作用[2]。免疫系统对肿瘤的发生、转移等起着重要作用，以细胞免疫疗法是当前研究的热点。下文对血液系统肿瘤的细胞治疗研究进行综述，以期为该疾病的临床治疗提供参考。
1 T淋巴细胞治疗
骨髓中存在一种多能干细胞，当它迁移至胸腺的时候，可被诱导分化成T淋巴细胞，从而具备了免疫作用。T细胞的表面有复杂的抗原与受体。T细胞在血液循环中有机会接触多种入侵机体的抗原，提高免疫应答作用。T淋巴细胞治疗可以分为两种类型：①非特异抗原刺激制备的淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK细胞）、自体细胞因子诱导的杀伤细胞（CIK细胞）等；②转基因技术制备的细胞毒性T淋巴细胞（CTL细胞）、CAR-T细胞等。不同类型T细胞的疗效有别、不良反应发生率不同，对其进行深入了解，有助于在血液系统肿瘤治疗中选择适宜的治疗方法，提高患者的疗效，改善预后。
1.1非特异抗原刺激的T淋巴细胞治疗
1.1.1 LAK细胞 LAK细胞可以对抗不同的肿瘤细胞，如淋巴瘤、白血病等。值得注意的是，它对正常的骨髓造血干细胞亦可产生毒性作用。LAK细胞体外培养时，扩增能力并不强，致使其失去了广泛应用的基础[3]。
1.1.2 CIK细胞 人们可以从骨髓、外周血中分离出单核细胞，在离体环境中培养，在不同的细胞因子刺激作用下，扩增为CIK细胞，从而具备较强的细胞毒性[4]，用于抗血液肿瘤治疗[5]。在体外培养，特异诱导、增殖后，可得到浓度较高的CIK细胞。CIK细胞具有增殖快、抗瘤活性强、不良反应少等优点，被用于血液肿瘤的治疗。相关机制包括：①CIK细胞直接杀伤肿瘤。②间接抗肿瘤。也就是说，CIK细胞被激活后，能够分泌复杂的细胞因子，直接作用于肿瘤细胞起到杀伤效果，同时调节机体免疫系统，对肿瘤间接伤害。③诱导肿瘤凋亡。
杨红旗等[6]对21例采用自体CIK细胞治疗血液肿瘤的患者进行分析，结果表明，自体CIK细胞治疗的副作用较小，能够改善高龄血液肿瘤患者的生存质量。CIK细胞可单独治疗肿瘤，亦可联合其他细胞进行抗肿瘤。当单一细胞治疗无法满足治疗需求时，患者需进行联合治疗，可提高疗效，缓解病情。血液肿瘤较严重时，通常无法靠单一细胞取得满意疗效，需通过专家会诊，确定治疗方案，采取多种细胞进行联合治疗。成红[7]对18例恶性肿瘤术后患者开展树突状细胞（DC）和CIK细胞治疗，结果显示，94.4%的患者在治疗后临床症状改善，虽然约78%的患者出现副作用，但是，通过对症处理得到缓解。表明DC和CIK细胞治疗在肿瘤术后预防性治疗时效果较佳，副作用低，临床价值较高。
1.2 CAR-T细胞
1.2.1 CAR的结构 嵌合抗原受体（CAR）是由T细胞受体的抗原结合部位、信号部位等部分组成的融合蛋白[8]。CAR-T细胞为基因工程的产物，1989年人们首次构建了该细胞[9]。对该细胞不同构成区域的设计、改造，可得到不同功能活性的细胞。
1.2.2 CAR-T细胞的特点 CAR-T细胞既具备抗体的特异性，又有效应T细胞的细胞毒性[10]。CAR-T细胞相较于常规T细胞，有其独特的性质，它有更强的肿瘤靶向性以及杀伤活性，作用更持久性[11]。最早的CAR活性较低，虽然能够特异性辨别肿瘤细胞的抗原，但抗肿瘤作用不强[12]。人们加强了对信号区的设计，进而改造CAR，提高CAR-T细胞的肿瘤杀伤能力[13]。
1.2.3 CAR-T细胞在血液肿瘤治疗中的应用 CAR-T细胞可治疗血液系统肿瘤，效果良好[14]。CAR-T 细胞治疗血液肿瘤已被应用到临床试验里，不断积累了不少宝贵的临床经验，显示出良好的疗效与较高的安全性[15]。值得注意的是，治疗的时候也可能出现一些副作用[16]，如神经毒性[17]、凝血功能异常[18]、细胞因子释放综合征（CRS）、B细胞发育不良等[19]。其长期安全性亦值得后继研究的重点关注。需客观看待疗效、不良反应与安全性的关系。
1.3 CTL细胞 CTL是特异的T细胞，可分泌多种细胞因子作用于机体免疫系统。根据对抗原的应答情况的差异性，可分为3种类型，包括初始、效应、记忆CTL。它可以损害病毒、肿瘤等抗原，与NK细胞一起构筑机体的免疫屏障。它可以诱导穿孔素等分泌，进而杀伤肿瘤细胞，具有高效性、抗原特异性[20]。近年来，CTL表位肽疫苗等技术取得了较快发展，基于抗原肽的血液肿瘤治疗将更好地造福患者。
2 NK细胞治疗
2.1 NK细胞的表型 自然杀伤细胞（NK细胞）为淋巴细胞的一种，NK细胞的表达类型主要有CD16和CD56，据此由可分为多个亚群。它表面受体多样，能够和MHC、非MHC类配体结合，达到传递激活、抑制信号的作用。
2.2 NK细胞的特点 NK细胞在先天免疫系统中具有非常重要的作用，是应对病毒感染等抗原的一道重要防线。在人体外周血淋巴细胞中，NK细胞大概占其中的10%，为机体固有免疫的构成基础，可以將相容性复合物（MHC）低表达的肿瘤细胞甄别出来，经由细胞毒性效应对肿瘤细胞起到杀伤作用[21]。它还是造血系统的组成部分，近年被用于白血病等血液肿瘤的治疗研究。机体外周血中NK细胞数量并不多，要实现免疫治疗的话需要在体外进行扩增。在体外，可用细胞因子对外周血单核细胞进行刺激，促使NK细胞特异扩增。因为自体NK细胞不易在体外活化、扩增难度较大、肿瘤细胞比较容易发生免疫逃逸[22]，故而异体NK细胞的研究慢慢受到人们的关注[23]。
2.3 NK细胞在血液肿瘤治疗中的应用 据报道，半相合异体NK细胞可增强NK细胞的抗肿瘤作用[24]。有研究将16位高度危险的肿瘤病人进行造血干细胞治疗，回输纯化后的NK细胞，结果表明，1/4的患者存活超过5年半[25]。另有研究[26]将29例复发难治性急性白血病患儿分为两组，A组15例给予移植后复发难治性急性白血病，B组14例未进行过移植治疗，都进行异体半相合 NK 细胞治疗，结果表明，同种异体 NK细胞治疗急性白血病效果良好，安全。
运用转基因技术对NK细胞进行必要的修饰，能够增强其抗肿瘤的能力，用特点的基因转染到NK细胞中，NK细胞对于B细胞肿瘤的杀伤能力进一步提高[27]。周峰等[28]在体外运用特定的配体细胞滋养、扩增脐血来源自然杀伤（CB-NK）细胞，研究其抗血液肿瘤的活性，结果表明，扩增的CB-NK细胞提升了活化型受体的表达，其杀伤血液肿瘤细胞的能力得到较大的提高，而且NK细胞受体的配体特异性仍然保留着，这无疑对临床血液肿瘤的细胞治疗有较大的益处。
NK细胞用于治疗血液肿瘤的报道增多，既能够直接输注给受着用于过继免疫治疗，又能够用于造血干细胞移植（HSCT）。当前，其治疗效果已被认可，但是副作用尚需更多临床数据积累。
3 HSCT治疗
HSCT对于再生障碍性贫血、急性白血病等多种血液肿瘤的治疗都具有良好的作用。HSCT移入具有活力的免疫细胞，有益于血液肿瘤患者的治疗。
3.1亲缘单倍体造血干细胞移植 罗荣牡等[29]对22例≤14岁的高危恶性血液病患儿进行研究，给予亲缘单倍体造血干细胞移植，对治疗后的效果与并发症进行分析。结果表明，亲缘单倍体因造血干细胞移植有益于高危血液肿瘤患儿的治疗，亲缘单倍体供者可作为适宜的供者选择。
3.2混合外周造血干细胞移植 韦惠琴等[30]对4例血液肿瘤患者进行混合外周HSCT治疗，结果表明，治疗后重建造血功能恢复较快，并发症较少，临床意义较大。
4结论
肿瘤是人类面临的共性问题，当前尚无有效治愈手段，极大影响了患者生活质量。血液肿瘤并发症多、治疗时间长、药物不良反应大、手术费高，带来较大的家庭压力、社会负担。近年，不同方法用于血液肿瘤的治疗临床的实践探索增多，但让医生感到困顿的是其复发率较高。肿瘤应进行及时有效的防治，早诊断、早治疗。虽然目前的治法较多，但疗效不一，尚缺少有效治疗手段。与传统化疗药相比，细胞治疗策略具有其优点，如不良反应小、耐受性好，严重毒性反应少。医生们需要合理使用细胞疗法、制定个体化使用方案、建立副作用监测预警机制、规范化管理。随着对血液系统肿瘤相关机理研究的深入、危险因素的探索、诊断手段的提高，将为细胞治疗方法的临床应用提供参考。
参考文献：
[1]Couzin-Frankel J.Breakthrough of the year 2013.Cancer immunotherapy[J].Science，2013，342（6165）：1432.
[2]Vacchelli E，Eggermont A，Fridman W H，et al.Trial Watch： Adoptive cell transfer for anticancer immunotherapy[J].Oncoimmunology，2013，2（5）：24238.
[3]张巍，景红梅，王继军，等.细胞免疫疗法对血液系统恶性肿瘤治疗作用的研究进展[J].中国实验血液学杂志，2017，25（3）：941-946.
[4]王艳，席洁琳，黄晓兵，等.细胞因子诱导的杀伤细胞治疗血液系统恶性肿瘤研究进展[J].实用医院临床杂志，2013，10（02）：157-159.
[5]张超然，关心，杨同华.细胞因子诱导的杀伤细胞联合其他方案治疗血液肿瘤研究进展[J].实用医学杂志，2016，32（2）：324-326.
[6]杨红旗，李红俊，沙薇薇，等.自体CIK细胞输注治疗高龄血液肿瘤21例临床护理[J].齐鲁护理杂志，2017，23（21）：72-74.
[7]成红.DC与CIK细胞免疫治疗在血液肿瘤中的临床效果观察[J].哈尔滨医药，2014，34（5）：292-292.
[8]高宏伟，郭文家， 哈小琴，等.嵌合抗原受体T细胞技术在血液系统肿瘤治疗中的应用[J].检验医学与临床，2016，13（24）：3567-3570.
[9]桑秀莉，史策，周晋.CAR-T细胞治疗在血液系统恶性肿瘤中的研究进展[J].实用肿瘤学杂志，2016，30（05）：473-476.
[10]何爱丽，王夏曼.CAR-T细胞治疗在血液肿瘤中的研究进展与问题[J].西部医学，2016， 28（10）：1333-1338.
[11]夏莉，王月英.嵌合抗原受体T细胞疗法及其在血液肿瘤免疫治疗中的应用[J].上海交通大学学报（医学版），2017，37（6）：822-829.
[12]Jensen MC，Popplewell L，Cooper LJ，et al.Antitransgene rejection responses contribute to attenuated persistence of adoptively transferred CD20 CD19-specific chimeric antigen receptor redirected T cells in humans[J].Biol Blood Marrow Transplant，2010，16（9）：1245-1256.
[13]Pegram HJ，Lee JC，Hayman EG，et al.Tumor-targeted T cells modified to secrete IL-12 eradicate systemic tumors without need for prior conditioning[J].Blood，2012，119（18）：4133.
[14]侯萍，李劍平.表达嵌合抗原受体修饰T细胞治疗血液系统恶性肿瘤的最新研究与进展[J].中国组织工程研究，2017，21（21）：3438-3444.
[15]克晓燕.嵌合抗原受体-T细胞免疫治疗在血液系统恶性肿瘤中的应用进展[J].中国全科医学，2016，19（12）：1361-1366.
[16]李军，陈雄波，董坚.CAR-T细胞治疗在血液肿瘤中的临床研究[J].生物产业技术，2017，11（05）：27-32.
[17]Kochenderfer JN，Dudley ME，Kassim SH，et al.Chemotherapy-Refractory Diffuse Large B-Cell Lymphoma and Indolent B-Cell Malignancies Can Be Effectively Treated With Autologous T Cells Expressing an Anti-CD19 Chimeric Antigen Receptor[J].Journal of Clinical Oncology Official Journal of the American Society of Clinical Oncology，2015，33（6）：540-549.
[18]Grupp SA，Kalos M，Barrett D，et al.Chimeric antigen receptor-modified T cells for acute lymphoid leukemia[J].N Engl J Med，2013，368（16）：1509.
[19]Porter DL，Hwang WT，Frey NV，et al.Chimeric antigen receptor T cells persist and induce sustained remissions in relapsed refractory chronic lymphocytic leukemia[J].Sci Transl Med，2015，7（303）：303ra139.
[20]刘凯，王多明，王若峥.细胞毒性T淋巴细胞免疫与肿瘤相关研究进展[J].新疆医科大学学报，2017，40（7）：871-875.
[21]Geiger TL，Sun JC.Development and maturation of natural killer cells[J].Curr Opin Immunol，2016，39（6）：82.
[22]辛盼盼，杨志刚.血液肿瘤逃逸NK细胞免疫监控机制及其治疗的研究进展[J].广东医学院学报，2013，31（02）：213-216.
[23]王雯欣，黄娟娟，王振坤，等.NK 细胞治疗血液系统恶性肿瘤的研究进展[J].检验医学与临床，2016，13（9）：1286-1288.
[24]Konjevi G，Vuleti A，Mirjai MK.Natural killer cell receptors： alterations and therapeutic targeting in malignancies[J].Immunol Res，2016，64（1）：25-35.
[25]Stern M，Passweg JR，Meyermonard S，et al.Pre-emptive immunotherapy with purified natural killer cells after haploidentical SCT：a prospective phase Ⅱ study in two centers[J].Bone Marrow Transplantation，2013，48（3）：433-438.
[26]Rubnitz JE，Inaba H，Kang G，et al.Natural killer cell therapy in children with relapsed leukemia[J].Pediatri Blood Cancer，2015，62（8）：1468-1472.
[27]Boissel L，Betancurboissel M，Lu W，et al.Retargeting NK-92 cells by means of CD19-and CD20-specific chimeric antigen receptors compares favorably with antibody-dependent cellular cytotoxicity[J].Oncoimmunology，2013，2（10）：26527.
[28]周峰，韩文敏，贾祝霞，等.擴增脐血来源NK细胞增强其抗血液肿瘤细胞作用的研究[J].中华血液学杂志，2013，34（11）：952-956.
[29]罗荣牡，达万明，张晓妹，等.亲缘单倍体造血干细胞移植治疗22例儿童高危血液肿瘤的安全性及疗效分析[J].中国小儿血液与肿瘤杂志，2013，18（6）：255-258.
[30]韦惠琴，钟卫一，王锦香.混合外周造血干细胞移植治疗血液肿瘤4例临床研究[J].临床荟萃，2013， 28（6）：675-676.
收稿日期：2018-2-2；修回日期：2018-2-16
编辑/李桦