【摘要】 目的：讨论以斑马导丝为引导，在尿道狭窄治疗中使用筋膜扩张器临床效果。方法：对20例尿道狭窄患者在输尿管镜下置入斑马导丝，通过导丝引导使用适宜筋膜扩张器进行尿道狭窄扩张，置入F16-18导尿管3～4周。结果：20例中除1例明显尿道闭锁改为开放手术外，其余19病例均获成功，随访1年，患者最大尿流率残余尿基本正常。结论：筋膜扩张器在斑马导丝引导下行尿道扩张效果理想，该方法实用可行。
【关键词】 斑马导丝； 筋膜扩张器； 尿道狭窄
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.19.010 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）19-00-03
Clinical Analysis of 20 Caes of Urethral Stricture Treated with Fascial Dilator Guided by Zebra Guided Eire/ZHAO Lin，LUO Wei，YE Jianfeng，et al.//Chinese and Foreign Medical Research，2018，16（19）：-25
【Abstract】 Objective：To discuss the clinical effect of fascial dilator guided by zebra guided wire in the treatment of urethral stricture. Method：A total of 20 cases of urethral stricture were examined under ureteroscopy before urethral exploration，and then a zebra guide wire was placed in the urethra.The urethral dilatation was carried out with a fasciae dilator under the guidance of the guide wire， and the F16-18 catheter was placed for 3-4 weeks.Result：In the 20 cases，except 1 cases of obvious urethral atresia changed to open operation，the other 19 cases were successful.After 1 years of follow-up，the manimum urine flow rate and residual urine volume were basically normal.Conclusion：The zebra guided wire guided fascia dilator is a safe and effective method for the treatment of urethral stricture.This method is practicable.
【Key words】 Zebra guide wire guidance； Fascia dilator； Urethral stricture
First-author"s address：Daye People’s Hospital，Daye 435100，China
尿道狭窄常由创伤或炎症引起，多见于男性，治疗上开放性手术损伤大，难度高，疗效差，长期以来人们一直在探索腔内治疗的方法。斑马导丝引导筋膜扩张器治疗尿道狭窄疗效明显，手术创伤小，患者恢复快，逐渐得到广大基层医院的认可。尿道狭窄在泌尿外科疾病当中十分普遍，特别是尿道损伤、尿道感染后更易出现。传统使用金属尿道扩张器扩张时，因为使用盲视下操作，对尿道狭窄的部位及程度评估不够，操作多凭借术者手感，此法极易造成尿道二次损伤、尿道穿孔、尿道黏膜撕裂出血等并发症可能，对一些梗阻严重、狭窄段细长且多发尿道狭窄的病例，扩张的成功率就明显更低。随着泌尿外科微创技巧不断突飞猛进和相应医疗设备的不断更新，通过斑马导丝引导下肾筋膜扩张器在治疗尿道狭窄上的优势逐渐显现出来。2015年3月-2017年9月笔者所在医院泌尿外科在输尿管镜监视下，通过斑马导丝引导，利用F8～20肾筋膜扩张器对20例行尿道狭窄治疗，术后随访1年，治疗效果理想。
1 资料与方法
1.1 一般资料
20例患者中男18例，女2例；年龄15～66岁，平均54.3岁，患者多以排尿费力，尿线细症状就诊，入院查泌尿系彩超提示膀胱残余尿量均明显增多，通过尿道镜检及尿道造影诊断为尿道狭窄。根尿道狭窄的部位分类：前尿道狭窄12例，后尿道狭窄8例；按尿道狭窄发病原因分类：下尿路感染6例，尿道结石术后4例，前列腺电切术后尿道狭窄3例，骑跨伤导致尿道球部狭窄5例，骨盆骨折导致尿道膜部狭窄2例。以上20例均通过普通导尿失败。
1.2 手术方法
患者取截石位，术野常规消毒铺巾，麻醉方式为：椎管内麻醉下或全身麻醉，外接冲洗泵，F6～7.5或F8～9.8输尿管镜进入尿道镜检，发现尿道管腔狭窄后，通过输尿管镜观察尿道狭窄的程度及长度，根据术前的尿道造影片，尽可能直视下将斑马导丝越过尿道狭窄段，进入膀胱；狭窄轻者，可直视下细输尿管镜进入膀胱做初步尿道狭窄段扩张并留置斑马导丝，退镜后根据尿道狭窄程度，选择直径F8～20适宜的腎筋膜扩张器，依次在斑马导丝的引导下，慢慢旋转筋膜扩张器扩张尿道狭窄段，当狭窄段充分扩张至F18～20后，顺导丝留置F16～18硅胶尿管，3～4周后拔除尿管，系统使用尿道扩张器定期扩张尿道，1次/周，扩张8次后，改为1次/月，直至随访1年，患者排尿通畅，尿线变粗为止。
1.3 观察指标
比较患者治疗效果。
2 结果
20例手术中有19例通过斑马导丝引导下肾筋膜控制器治疗尿道狭窄获得成功，拔除尿管后小便自排，尿线明显变粗。仅1例因尿道完全闭锁，斑马导丝无法置入膀胱，改为开放手术治疗，其他19例病例均未出现尿道穿孔、膀胱损伤、直肠挫伤或尿失禁。术后20例均通过定期随访，定期尿道扩张1年，患者未再出现明显排尿困难或再发尿道狭窄形成。复查均最大尿流率>15 ml/s，膀胱彩超检复查膀胱内残余尿<10 ml。
3 讨论
传统开放手术治疗尿道狭窄不仅创伤大，后尿道处理困难，容易损伤尿道括约肌，尿失禁发生率高。盲视下进行金属扩张器尿道扩张，对于尿道狭窄明显的患者，出现尿道二次损伤概率大，效果不甚理想。当今微创手术在泌尿外科的日趋成熟，它的操作时间短，手术视野清楚，对周边组织损伤小，患者术后恢复快，狭窄复发机会减小，这些优点也促使微创技术的迅速发展。使用斑马导丝引导下，肾筋膜扩张器依次扩张尿道狭窄段，使得尿道扩张术更为安全有效。在多次临床实践中，笔者发现斑马导丝引导下，肾筋膜扩张器逐步扩张尿道狭窄有使得手术操作更明确，在输尿管镜检查尿道狭窄情况，充分了解尿道狭窄段部位、长度及严重程度，在扩张前做到尿道评估，当然狭窄段能通过斑马导丝是扩张的前提条件，而且狭窄环的长度不宜超过1 cm，这些前提条件为筋膜扩张器扩张进行提供了先决条件，通过输尿管镜检查明确尿道狭窄段程度，直视下使用斑马导丝越过尿道狭窄段，从而更容易的进入膀胱。当然有些尿道黏膜水肿，尽管斑马导丝前段部分有软性结构，仍有可能形成黏膜下隧道，故镜检时需仔细，尽可能通过正常尿道腔隙，使得斑马导丝顺利进入膀胱，进入膀胱的导丝前段部分较为柔软，可在膀胱内盘曲后，一般不易损伤到膀胱黏膜；当尿道狭窄段程较轻时，也可根据尿道狭窄间隙的大小，使用适宜型号的多根输尿管导管逐渐直视下扩张尿道，明确斑马导丝进入膀胱后，使用的肾筋膜扩张器有一定的韧性和可弯曲性，可以减少尿道黏膜扩张时的出血和穿孔的可能性。筋膜扩张器借助斑马导丝的引导逐步扩张，型号需由小到大，使用间隔时间约2 min，扩张至F18～20后，留置10～15 min，在顺导丝留置F16～18硅胶气囊尿管。通过选择了斑马导丝和合适的筋膜扩张器，在小型号输尿管镜检查的配合下，很好提高了手术成功率，也减少扩张时尿道的二次损伤及尿道狭窄再发生机会。通过对20例尿道狭窄患者进行治疗，手术成功率达95%，仅1例因尿道闭锁，无法置入斑马导丝后放弃，改开放手术治疗，其他病例未出现尿道穿孔、尿失禁等并发症。通过20例患者术后随访1年，患者术后排尿通畅，尿线明显变粗，无明显尿失禁症状。
有学者认为，筋膜扩张器治疗男性尿道狭窄时，一般狭窄段长度<1 cm效果明显；>1 cm狭窄段可能一次性扩张狭窄尿道，可考虑钬激光反射状内切开后，再行肾筋膜扩张器尿道扩张，若仍扩张困难，则需考虑开放手术治疗。且顺导丝肾筋膜扩张器扩张时，须在C臂机定位下执行[1]。河南郑州第一人民医院医院泌尿外科团队，根据14例3.5～9岁尿道下裂患者采取细输尿管镜进入膀胱后，留置斑马导丝，再通过F6～12肾筋膜扩张器扩张尿道，留置略小于再大筋膜扩张器型号的双腔导尿管，预后效果良好[2]。有专家尝试4例闭锁尿道扩张，发现尿道完全闭锁，通过膀胱 造瘘孔置入金属扩张器，沿尿道方向扩张，同时输尿管细镜观察下明确尿道闭锁处，置入钬激光击穿闭锁处，并置入斑马导丝；退出输尿管细镜，肾筋膜扩张器沿着斑马导丝逐级扩张（F12～22），扩张后留置尿管F16～18尿管4周后，排尿情况明显好转[3]。延安大学咸阳医院泌外团队报道在尿道镜或输尿管镜辅助下使得斑马导丝通过狭窄段，并沿斑马导丝依次用筋膜扩张器（F6～18），并配合使用空心尿道探子（F20～24）递增扩张尿道后留置F20气囊尿管，治疗16例尿道狭窄成功病例[4]。重庆三峡中心医院泌外医疗团队在使用筋膜扩张器治疗31例尿道狭窄病例中，发现1例后尿道闭锁，经耻骨上膀胱造瘘口，通过尿道探子引导下将尿道打通后再行筋膜扩张器尿道扩张术，也遇到4例患者因尿道狭窄段较长或有较多的瘢痕，予以经尿道电切术修复。其他病例均使用筋膜扩张器治疗效果满意[5]。江苏省新沂市医院泌尿外科团队在治疗尿道狭窄合并膀胱结石患者中，在使用钬激光进行尿道内切开术治疗尿道狭窄后同期处理膀胱结石，发现效果理想[6]。有专家报道通过对16例2～10岁尿道成形术后尿道不同程度狭窄的患儿对比分析，使用筋膜扩张器扩张尿道均扩张获得成功，术后随访1年发现所有病例通过1～3次尿道狭窄扩张后，排尿症状较治疗前均明显改善。说明此种手術方式不仅适用于成人，对尿道成形术后狭窄的幼儿依然有效[7]。也有专家将输尿管镜及双极等离子电极通过导丝的引导下对尿道狭窄部位进行切开。当狭窄环切开后再使用筋膜扩张器扩张狭窄尿道[8]。这种方法据文中报道对大多数病例有效[8]。还有学者通过采用筋膜扩张器辅助下钬激光手术治疗，应用钬激光手术.根据尿道狭窄不同的部位选择相对安全的切割点；如果发现患者尿道完全闭锁.可利用膀胱造瘘置入镜检光源，在光源引导下钬激光选择尿道狭窄部位切开。术后报道效果亦满意[9-10]。有专家研究单纯冷刀切开虽然手术创伤小，但复发率高，总有效率为35%，冷刀切开后再行筋膜扩张器有效的扩张，可明显提高治疗效果[11]。河南洛阳中心医院泌外团队认为使用输尿管镜配合钬激光使用更有利于尿道狭窄治疗，它的优点在于：第一，钬激光可以近距离切割狭窄环；第二，通过斑马导丝的引导，可以明显减少尿道扩张时的医源性损伤；第三使用的肾筋膜扩张器质地较柔软，具有可弯曲性，使用它做尿道扩张时更容易通过位于尿道球部和膜部，使得扩张更为安全有效。有专家认为尿道内切开术后半年有半数患者术后尿道再狭窄，而且术后半年是最易出现尿道再狭窄，而术后第12个月后尿道出现再狭窄的概率明显下降[12]。通过系统尿道扩张随访1年能有效地预防尿道狭窄再发生。
总之，随着微创技术的日益进展普及，各种新的微创技术经过临床的检验是实用有效的。本文通过20例尿道狭窄患者使用斑马导丝引导下肾筋膜扩张器手术治疗尿道狭窄简单有效。随着细输尿管镜、冷刀、钬激光及等离子电切设备等新型设备在术中的使用，尿道狭窄的微创技术治疗有着更为美好的发展前景。
参考文献
[1]杨明辉，李如亮，李春平，等.肾筋膜扩张器治疗男性尿道狭窄31例临床研究分析[J].微创泌尿外科杂志，2013，2（2）：134-136.
[2]刘彦军，胡和平，张小艳，等.细输尿管镜联合筋膜扩张器，在治疗尿道下裂术后尿道狭窄中的应用[J].中国实用医药，2013，8（5）：68-70.
[3]杨益民，陈志阳.肾筋膜扩张器联合输尿管细镜、钬激光在尿道狭窄治疗中的临床运用[J].中国医药指南，2017，15（26）：166-167.
[4]强永春，李佳，张楠.筋膜扩张器联合空心金属探子治疗男性尿道狭窄16例[J].陕西医学杂志，2014，11：1478-1479.
[5]石国忠，李风，余昆，等.输尿管镜联合筋膜扩张器治疗男性尿道狭窄 31 例[J].蚌埠医学院学报，2015，9：1220-1221.
[6]王庆军，王鑫刚，夏秋双，等.肾筋膜扩张器联合钬激光同期治疗尿道狭窄合并膀胱结石[J/OL].中华腔镜泌尿外科杂志：电子版，2013，7（1）：61-62.
[7]袁巍，陈洪波，江克华，等.筋膜扩张器在小儿尿道成形术后前尿道狭窄治疗中的应用[J].临床外科杂志，2015，23（2）：158-159.
[8]黄万鹏，徐立胜，黄碧苍，等.筋膜扩张器联合双极等离子电切术治疗尿道狭窄的临床疗效观察[J].国际泌尿系统杂志，2013，33（3）：432-434.
[9]吴继林，郭韪，李进，等.筋膜扩张器尿道扩张术结合钬激光切开治疗尿道狭窄42例分析[J].中国当代医药，2013，20（29）：36-37.
[10]湛煒璋，谭蕊.导丝介导镜下扩张治疗尿道狭窄27例临床分析[J].当代医学，2012，18（35）：87-88.
[11]周大庆，李文刚，王坚.筋膜扩张器在尿道狭窄中的运用[J].广西医学，2008，30（12）：1873-1874.
[12]魏澎涛，张寒，霍庆祥，等.钬激光联合肾筋膜扩张器治疗男性尿道狭窄体会[J].中国医学创新，2012，9（32）：107-108.
（收稿日期：2018-06-01）