【关键词】 儿童;上尿路结石;碎石术
中图分类号：R726.92 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2019.07.017
儿童泌尿系结石发病率较低，为1%～3%，往往与代谢紊乱、营养不良、解剖异常、遗传及尿路感染等多种因素有关，容易复发[1]。儿童泌尿系结石的治疗一直是泌尿外科医生感到棘手的问题。近几十年来，泌尿系结石的治疗已取得了巨大进步，体外冲击波碎石（Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy，SWL）、输尿管镜技术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）和经皮肾镜取石术（Percutaneous nephrolithotomy，PCNL）已成为治疗泌尿系结石的主要方法，但传统的开放手术取石、新兴的腹腔镜手术及机器人手术等在泌尿系结石的治疗中也占有重要的地位。现就儿童上尿路结石的手术治疗现状做一总结，使读者对儿童上尿路结石的手术治疗现状有一个全面的了解。
1 体外冲击波碎石术
自20世纪80年代SWL兴起以来，因其损伤小，碎石效果确切，一直都是上尿路结石治疗的良好选择。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（2014版）推荐SWL为直径<2.0 cm儿童结石的一线治疗方法[1]。SWL治疗儿童结石效果显著，清石率可达到79%～98%[2]，该方法的优点有：①儿童组织器官含水量高，冲击波在体内传导性强，不易衰减，碎石作用好;②儿童泌尿系结石形成时间短，结构松散，容易被击碎;③儿童输尿管较短，弹性较好，SWL术后排石能力较强，不易引起梗阻及石街[3]。不足之处主要体现在：①对于结石合并有输尿管狭窄、梗阻、巨大结石等，SWL效果不佳;②对于胱氨酸结石、一水草酸钙结石等特殊成分的结石，因其硬度较大，碎石效果差，也不适用SWL[4～5];③较小的儿童行SWL时，需要全身麻醉，增加了SWL的风险;④应用X线定位碎石，使患儿暴露于射线中，可能引起辐射相关的风险;⑤SWL可引起尿源性感染，严重者危及生命;⑥对于肾下盏结石，碎石后清石效率低，容易导致结石残留。
临床上应用SWL治疗儿童上尿路结石，多数取得良好的效果，短期和长期的随访均未发现SWL对儿童肾脏形态、功能及生长发育有影响[6～7]，但也有报道提示，SWL可导致肾绞痛、严重血尿、输尿管石街、发热伴尿路感染、肾包膜下积液、肾功能损害、肾包膜下血肿等风险[8～9]，并发症与患者泌尿系感染未控制、超声波冲击的能量、冲击次数、再次冲击间隔时间等密切相关。因此，应用SWL治疗儿童上尿路结石时，必须选择合适的病例，并注意予低剂量超声冲击碎石，以提高SWL的碎石效果及降低患者的风险。
2 开放手术
开放手术取石是传统的手术方式，包括肾盂切开取石、肾实质切开取石，输尿管切开取石等，在SWL及微创碎石取石手术技术发展之前，开放手术取石是上尿路结石的常规治疗方式。随着SWL及微创泌尿外科手术技术的发展，绝大部分上尿路结石已经可通过SWL及微创手术治疗。开放取石手术由于创伤大、难度大、出血多、技术要求高、风险高、术后恢复时间长、瘢痕明显等诸多缺点，在临床上应用逐渐减少，目前仅用于治疗那些不适合SWL或腔内取石的复杂结石患者[10]，特别是巨大结石，结石合并远端梗阻、结石合并需手术同时处理的疾病或解剖异常、腔内碎石出现并发症等情况下，开放手术仍为重要的治疗手段。因此，在当前微创手术为主的结石治疗模式中，开放手术取石仍有着强大的生命力。
3 输尿管镜碎石术（URL）及输尿管软镜技术（RIRS）
在临床上，SWL或URL均为直径1.0～2.0 cm输尿管结石的一线治疗方案，对于儿童患者来说，URL对直径0.4～1.5 cm输尿管结石治愈率高[1]。输尿管镜联合钬激光碎石术治疗儿童输尿管结石具有创伤小、清石率高、并发症少、安全有效等特点，在临床应用广泛。但URL也有结石退回肾内、输尿管损伤、逆行感染、出血、肾周感染、尿瘘等风险，甚至可导致输尿管撕脱，尿源性脓毒血症等严重并发症[11]，危及患儿生命。因此，应用URL治疗儿童结石必须选择适合病例，由经验丰富的医师谨慎操作。1986年Kahn等首次应用RIRS治疗成人输尿管结石，此后，RIRS逐渐被推广，并用于治疗儿童结石[12]。RIRS治疗儿童结石，围手术期的处理非常关键，儿童输尿管管腔细小，需术前1～2周留置双J管扩张输尿管，利于Ⅱ期手术时输尿管通道鞘的放置，能显著提高手术成功率[13]。应用输尿管通道鞘在输尿管软镜手术中非常重要[14]：①利于输尿管软镜的进出，便于术者操作;②利于保护输尿管及尿道，避免损伤;③利于保护输尿管软镜，减少设备的损耗，延长使用寿命;④利于术中灌洗液的引流，维持肾盂内低压，减少逆行感染的风险。但术中置入输尿管通道鞘时，必须选择合适型号，如果通道鞘过大，会导致尿道或输尿管的损伤;通道鞘过小，可导致出入镜困难，镜体损害增加，也可引起灌注液引流不畅，肾盂压力增高，导致尿液反流，继发尿源性感染[15]，甚至尿源性脓毒血症等[16～17]，严重者可有生命危险。因此，只要术中患儿输尿管条件允许，最好给予留置合适的输尿管通道鞘，利于碎石取石并降低手术风险[13]。由于RIRS是经自然通道手术，与同为腔内碎石技术的PCNL相比，避免了穿刺部位出血、肾脏损伤、腹内脏器损伤、尿外渗等严重并发症，同时由于输尿管软镜具有镜体纤小、可弯曲、操作灵活等特点，其联合钬激光治疗儿童上尿路结石有创伤小、无瘢痕、小结石清石率高、可重复操作、术后恢复快、并发症少等诸多优点，对于术后结石残留、结石复发、SWL治疗失败、结石合并先天性泌尿系畸形等的患儿，优势明显，可以作为儿童上尿路结石治疗的重要选择，特别是对于脊柱畸形、严重肥胖、输尿管扭曲明显或患有特殊疾病（如出血、马蹄肾、盆腔异位肾）合并结石的患儿，输尿管軟镜有着不可替代的优势[18～19]。
虽然RIRS处理儿童结石有诸多的优势，但应用RIRS治疗儿童上尿路结石，仍有一定的局限性及风险：①儿童输尿管管径较小，对大结石、鹿角形结石和多发结石清石效率低，排石时间长，有石街形成等风险;②术中碎石时间长及肾盂压力升高等因素，可导致尿源性感染，严重者危及生命;③应用RIRS治疗儿童结石，术前放置双J管扩张输尿管、手术操作及术后拔除双J管时，均需在全身麻醉下操作，患儿行一次输尿管软镜手术，需行三次全身麻醉和操作，增加了患儿的风险、治疗时间和治疗费用;④输尿管软镜设备精细、昂贵、易损耗、手术费用高，手术医生需经过软镜技术训练等，使其应用受到了一定的限制，但随着设备的改进和技术的提高，RIRS在临床应用将日益宽广，前景广阔。
4 经皮肾镜取石术
20世纪70年代开始应用PCNL[20]治疗成人肾结石，早期的PCNL通道较大，标准的PCNL通道为F24～F30，行标准的PCNL创伤较大，肾脏撕裂、大出血及输血等的发生率高[21]。随着技术的进步，经皮肾镜技术（PCN）的应用范围越来越广，除治疗肾结石外，也用于治療输尿管结石、上尿路肿瘤[22]、血管畸形及其他疾病，并逐渐用于治疗儿童结石。1985年 Woodside 等[23]首先报道成功应用PCNL处理儿童肾结石后，临床应用PCNL治疗儿童尿路结石逐渐得到推广。对儿童患者来说，标准的PCNL创伤和风险均较大。为降低风险，提高手术效果，吴开俊等学者在PCNL的基础上，于1993年开始应用微创经皮肾镜碎石术（MPCNL）处理结石，其通道为F16～18，大大降低了肾脏撕裂、大出血等风险。目前国内已广泛开展MPCNL治疗上尿路结石[24]，并逐渐用于治疗儿童结石。曾国华等[25]对MPCNL做了进一步改良，采用F7超细肾镜通过F10～14的小通道处理结石，称为super-mini PCNL （SMP），术中使用负压吸引装置，能显著降低术中肾盂压力，减少尿源性感染风险，术后不留双J管，并发症少，效果良好，认为特别适用于儿童结石病人。刘永达等[26]应用SMP治疗直径≤2.5 cm的儿童肾结石，对合适的病例行无管化管理，取得良好效果，认为对于SWL或RIRS无效的儿童肾结石，SMP是理想的选择。
虽然PCNL应用于成人结石较为成熟，但儿童的疾病有其特殊性，应用PCNL处理儿童结石仍然具有挑战性。尽管诸多文献报道儿童上尿路结石PCNL手术都是安全有效的，报道包括不同大小的通道，单通道及多通道，俯卧位及侧卧位，X线或B超定位穿刺，留置造瘘管及内支架管或无管化等，均取得较好的效果，但儿童泌尿系结石的发生通常与遗传、代谢异常、解剖异常等多种因素密切相关，其复发率较高[1]。因PCNL手术是一种创伤和风险都比较大的手术，手术有大出血、尿源性感染、腹内脏器损伤、胸膜损伤、尿瘘、结石残留等风险[27]，且PCNL为非根治性手术，术后结石常有复发现象，因此，对于儿童结石患者行PCNL应严格把握其适应证，综合多方面考虑，做到个体化治疗，尽可能通过较小的通道取净结石，在保证安全和效果的前提下，最好能够做到无管化，减轻患儿术后的痛苦，使行PCNL的患儿在取得良好效果的同时减少副损伤。
5 腹腔镜手术
腹腔镜手术治疗尿路结石的适应证同开放手术，主要用于SWL及腔内碎石效果不佳的结石患者，如巨大结石、复杂结石、结石合并有泌尿系畸形、炎性息肉包裹结石等。目前腹腔镜手术已应用于治疗成人结石[28～29]，取得较好效果，并逐渐应用于儿童[30]。泌尿外科腹腔镜手术的入路有经后腹腔和经腹腔两种途径，两种入路各有优缺点，目前国内多采用后腹腔入路，该入路不进入腹腔，其优点为对腹腔内脏器无干扰，不污染腹腔，不易损伤腹腔内脏器等，但缺点是空间狭小，解剖标志不清楚，手术难度较大，容易造成误伤;国外多采用经腹腔途径，其优点是解剖标志清楚，空间大，容易显露和控制血管等，学习曲线相对短，但经腹腔途径有损伤腹腔内脏器的风险，术中尿液、血液和渗出液等可流入腹腔，导致污染，引起肠粘连、腹腔感染等。
与开放手术相比，腹腔镜手术治疗儿童上尿路结石具有损伤小、疼痛轻、瘢痕小、恢复快，可同时处理合并的解剖异常等优点，受到患者及家属的欢迎。但由于儿童解剖及生理特点，组织器官发育未成熟，器官与成人相比较小，且娇嫩，术中操作空间较小，对手术者技术水平要求较高，且因泌尿系结石复发率较高，部分患儿结石复发需多次取石。腹腔镜手术虽为微创手术，但毕竟需在腹腔或后腹腔进行游离并行肾盂或输尿管切开取石，且对肾盏结石治疗效果差[30～31]。其存在肾损伤、大出血、结石残留等风险，与PCNL、URL及RIRS等腔内技术相比，创伤较大，术后有局部组织粘连，结石复发后再次行腹腔镜手术较为困难，且腹腔镜手术难度大，学习曲线长，需要腹腔镜等特殊设备，使其在临床上的应用受到一定限制。因此，一般不作为儿童泌尿系结石的首选方式，但在合适的病例中，可取得较好的效果。
6 机器人手术
随着技术的发展和器械的更新，机器人手术在泌尿外科中应用逐渐广泛，有学者[32]应用机器人对泌尿系结石进行治疗，有创伤小、恢复快、瘢痕小、清石率高等特点，取得良好效果。但目前应用机器人手术在儿童上尿路结石的应用报道较少，由于达·芬奇机器人设备昂贵，手术医生需要经过特殊的训练，手术费用较高等多种原因，目前还不能在临床上广泛应用。随着社会的发展，技术的进步和设备的更新，机器人手术在儿童上尿路结石的治疗中必将起到重要作用，有着广阔的前景。
7 小结
临床上用于治疗儿童上尿路结石的方法较多，SWL、开放手术、URL、RIRS、PCNL、腹腔镜技术和机器人手术等都在治疗儿童泌尿系结石中起到重要作用，由于病人结石数目、大小、位置、解剖等情况各有不同，单一的方法常难于取到理想的效果，常需一种或多种技术联合应用，以期取得较好的效果[33～34]。随着医疗技术的进步、设备的更新以及对泌尿系结石的深入认识，更多的技术和设备将用于儿童泌尿系结石的治疗并取得良好的效果。
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（收稿日期：2019-01-25 修回日期：2019-03-21）
（编辑：潘明志）