[摘要] 醫院获得性感染在全球范围内都是一个常见问题，尽管越来越受到重视，但是如何控制医院内获得性感染的发病率，仍然是一个困难的问题。医院获得性感染一旦发生，一方面会延长患者住院天数或者加重患者病情甚至增加病死率，同时也存在感染对医务人员的风险；另一方面医院获得性感染还会阻碍医学科学技术的发展，增加社会不稳定因素。消毒灭菌、无菌操作和及时隔离措施等是切断病原微生物传播、预防院内感染的基本手段，也是护理工作的基础。护士是与患者解除最多的医院内工作人员，是最可能的医院内感染的传播媒介和最可能首先发现医院内感染的人员，护士可以及时发现医院内感染并对患者进行行隔离、防止医院内感染的扩散。因此如何提高护士控制医院内获得性感染的意识具有重要意义。
[关键词] 医院感染；相关因素；护士；管理控制
[中图分类号] R47 [文献标识码] A [文章编号] 1672-5654（2017）03（b）-0116-03
医院获得性感染（Hospital acquired infection，HAI）是指住院患者在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染和医院内获得但是在出院后才发生的感染，不包括入院前已存在而入院后才发生的感染。需要明确的是，医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。医院感染不仅可严重威胁患者的健康和疾病转归，同时也造成了卫生人力资源以及药品、材料等物资资源的浪费和损失，而由此造成的极其不良的负面社会效应，还直接影响着医院的生存与发展[1]。在医院管理质量评审中，医院感染已是一项非常重要的考核内容。因此，为了更好地控制患者的医院感染，该文将从患者医院感染的相关因素、预防措施等方面做一综述，为临床控制医院感染和制定相关措施提供信息。
1 医院获得性感染的影响因素
1.1 患者方面的因素
1.1.1 年龄 邱卫黎等[2]对1 068例医院感染者的调查发现，不同年龄患者的医院感染发生率明显不同，且医院感染率与年龄呈高度正相关关系。李军等[3]的研究也发现不同年龄段患者的医院感染率存在显著差异。其中，3岁以下婴幼儿和老年人为医院感染的高发人群，且婴幼儿年龄越小或老年人年龄越大，医院感染的发生率越高。婴幼儿医院感染发生率高的原因主要与其免疫功能尚未发育成熟有关，尤其是新生儿和早产儿，其免疫功能极差，难以对各种入侵的病原微生物产生有效的免疫应答[4]。而老年人易发生医院感染的原因主要在于老年人生理防御功能随年龄增加而减退，其抗感染能力较年轻人低，而且，老年住院患者的基础疾病多较重，抵抗力差，既往用药史更加复杂，进行侵入性操作的机会较多，所以更容易发生医院获得性感染[5]。
1.1.2 机体免疫功能 当个体的机体免疫功能下降时，易发生医院感染[6]。对于免疫功能完好的个体，仅在遇到毒力强的病原微生物入侵时，才可能发生感染。但对于免疫功能低下者，各种条件致病菌、真菌与病毒均可成为重要的致病菌，使患者发生感染。
1.1.3 疾病类型与严重度 医院感染的发生与患者的疾病类型及其严重度有一定的关系。总体上，医院感染多发生于患病后免疫力比较低的患者，尤其是恶性肿瘤、糖尿病等患者，而且患者的基础疾病越重，越易发生感染。张怡[7]对ICU医院感染情况的研究后指出：ICU患者医院感染发生的重要原因之一是ICU收治的绝大多数患者患有严重的基础疾病，如各类休克、严重多发伤、多器官衰竭、昏迷、脑出血等，这些患者的机体免疫功能均比较差。
1.2 治疗方面的因素
1.2.1 侵入性操作 侵袭性操作因素明显增加了院内感染的机会，尤其当操作不规范时。动静脉置管、气管插管、气管切开、留置导尿、留置胃管及置入各种引流管等使患者皮肤、口腔、呼吸道、泌尿道、生殖道的自然防御机制遭到破坏，从而使其成为病原微生物人侵的门户[8]，导致感染。当操作者操作不规范时，则更容易引起医院感染。有调查显示，气管内插管或气管切开导管插管的吸痰操作，其方法正确率仅为62% ，而不规范、不熟练的操作则大大增加了患者肺部感染的机会[9]。
1.2.2 药物因素 滥用抗生素以及多次化疗、放疗、应用免疫抑制剂或激素治疗是引起医院感染的又一重要的危险因素[10]。滥用抗生素或导致人体有益菌被杀灭，从而菌群失调，而致病菌和耐药菌株借机快速繁殖，从而致使患者发生院内感染的机会增多。而因肿瘤使用放化疗药物、因免疫疾病激素，因器官移植等使用免疫抑制剂又增加了患者发生机会性感染的概率。
1.2.3 住院时间 由于医院是各种病原微生物集中的场所，住院时间越长的患者与病原微生物的接触机会越多，所以，其发生医院感染的机会也越多。40.02% 的医院感染发生于住院时间不到2周的患者，而59.99%的医院感染发生于住院时间超过2周的患者，其差异有统计学意义（P<0.01），这说明住院时间越长，医院感染的发生率越高。
1.3 医护人员的因素
1.3.1 对医院感染认识不足 尽管不断强调，仍有工作人员对医院获得性感染不够重视，医院内获得性感染的发生率与医务人员对院感知识的了解水平是有相关性的，而我国研究发现，护士对于院内感染控制知识的掌握程度一般都只有中等水平[11]。
1.3.2 无菌操作和物品消毒灭菌不严格 空气消毒不彻底、室内通风时间不足、治疗用物使用后未经初步消毒处理就直接送供应室、血压计袖带和止血带等未常规消毒、湿化瓶换人不换水、吸氧装置或雾化吸入装置未做到一人一用一消、消毒液的消毒时间及有效浓度不当、瓶盖未及时封盖、未及时更换陈旧的消毒液、医疗废弃物处理不当以及导尿等操作时未注意无菌技术等[12]。这些均可导致患者接触病原微生物增多或者导致病原微生物直接进入患者体内而引起感染。
1.3.3 洗手不规范 医院获得性感染是直接或间接通过手的操作来传播的，护士治疗和操作、与患者接触都可能引起病原体传播，如果护士对手的消毒观念不强，可给患者带来极大的威胁[13]。有调查显示由于医务人员洗手不彻底而导致细菌传播造成的感染占医院感染率的30%[14]。有调查显示护理人员洗手依从性仅为76%[15]，监护室护士由于受到严格训练，院感控制知识水平明显高于其他科室，而洗手的规范化也优于医院平均水平[16]。
1.4 医院管理方面的因素
医院感染的发生率在很大程度上与医院管理有关。某些地区的领导对医院感染管理工作重视度不够，致使这些地区医院的感染组织机构不健全或流于形式。如：有些医院无从事医院感染的专职人员或缺少对相关人员的培训；有些医院感染管理委员会无定期召开会议制度，因而无法有效地對医院感染进行宏观管理；有些医院的科室感染管理小组则不能发挥一线管理作用等[17]。
2 提高护士医院感染控制水平的的具体方法
2.1 加强培训
定期及不定期地对全院的医务人员进行院内感染相关知识的培训及考核，提高广大护理人员对控制医院感染的重视程度，有研究显示护士对于医院内感染危害程度了解越多，其洗手依从性越高，该医院的医院获得性感染发生率越低[18]。
2.2 重视易感人群，积极采取预防措施
保护易感人群是控制医院感染的重要环节。对于免疫力低下的患者，除积极治疗基础疾病外，应加强饮食、休息和情绪管理，提高患者的免疫功能。在饮食方面，应根据病情合理地给予营养丰富的食物，以改善患者的营养状态。休息与睡眠方面，应保证患者有充足的睡眠和休息。若病情允许，还应鼓励患者多活动，减少卧床时间，因为增加活动可有效减少呼吸道感染的发生[17]。
2.3 熟练掌握操作技术
艾滋病病毒、乙肝病毒、丙肝病毒等可通过锐器刺伤、划伤导致医务人员感染，属于医院获得性感染的一种，因此医院和科室有充分理由对医务人员做好各项操作技术的培训，严格管理各种锐器物品， 用过的针头置入耐刺防渗漏的容器内，针头与注射器在处理前不要用手分解， 针头和其它锐器使用后不要放在治疗台上， 以防刺伤他人。积极推广防止医务人员被针刺伤的无针密闭输液接头和可以自动上套的针头。护士需要有自我防护意识，了解医疗暴露的处置流程，发生暴露后积极进行暴露后预防，降低职业暴露的发生率和医院感染的发生率。
2.4 通过合理用药减少侵入性操作
侵入性操作是导致医院感染的常见因素[18]，因此减少侵入性操作室降低医院内感染的途径之一，现在越来越多大型综合医院减少或者取消门诊输液，可以有效避免门诊的交叉感染和医院获得性感染发生率。再者，医护人员应加强抗生素的使用管理。其中，应严格控制预防性应用抗生素，尤其是手术I类切口的预防性用抗生素，对普通感冒、麻疹、病毒性肝炎、灰髓炎、水痘等病毒性疾病伴有发热者，通常也不宜常规预防用抗生素[19]。
2.5 加强消毒隔离与监测，控制感染源的播散
严格消毒隔离制度是控制医院获得性感染的重要手段[20]。护理人员应切实做好消毒隔离工作，加强病房管理，减少探视，病房内应定期通风，保持病房空气新鲜，患者出院后或死亡时，根据医院感染控制要求做好终末消毒[21]。
2.6 规范洗手，改善洗手设施
提供方便有效的洗手设备是提高医务人员洗手依从性的有效措施，也是避免交叉感染的有效措施[22]。
2.7 加强管理，完善制度
医院感染管理工作贯穿于医疗活动的全过程，因此，管理者应加强领导，通过制定制度、考核指标、提供学习机会、改善设备等措施不断提高医院获得性感染的控制水平[23]。
2.8 加强社区卫生服务，缩短住院时间
缩短住院时问是降低医院感染率的重要措施之一[24]，而缩短住院时间有赖于院内和社区两方面的力量。首先，医院内的医护人员应加强诊疗和护理水平，提高治疗和护理的效果，使其尽快地度过危重期或急性期，进入康复阶段。再者，应加强社区卫生服务，使社区能够为康复期患者提供有效的高质量的治疗和护理，从而使患者有可能尽早出院，减少住院时间，降低医院感染[25]。
3 总结
大量研究表明[26]，提高医务人员对医院获得性感染的认识水平有助于降低医院获得性感染的发生率。因此要有效地控制医院感染，应从多途径着手，在医院领导重视的基础上，加强重点人群保护、消毒隔离、无菌操作、医护人员手卫生和医院感染管理等，由此降低医院感染发生率，以减轻患者痛苦和医疗费用。
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（收稿日期：2016-12-14）