关键词：结核；小儿；误诊
中图分类号：R529.9 文献标识码：B 文章编号：1008－2409(2007)04－0839－02
随着全球范围内结核病的逐年增加，结核病对人类健康的威胁又重新引起了大家的关注。如何防止小儿结核病的误诊和实现早期诊断是我们儿科医生面临的一个重要课题。2001年1月至2006年12月由院外或门诊误诊为其他疾病收入我院的不典型小儿结核病共30例，现将30例的误诊原因分析如下。
1 临床资料
1.1 对象
30例中男20例，女10例，年龄9个月至7岁。其中<1岁4例，1～3岁12例，～5岁8例．～7岁6例。30例中接种卡介苗者22例(占73％)，追问有明确结核接触史者5例(占16％)，来自农村地区者27例(占90％)。
1.2 诊断依据
根据临床表现、化验数据、X线检查和结核菌素试验等资料并进行具体分析，同时经抗结核治疗有效。
1.3 误诊疾病
30例中原发性肺结核13例，急性粟粒性肺结核6例，继发性肺结核4例，结核性胸膜炎2例，结核性脑膜炎5例。误诊疾病分别为：肺炎16例，病毒性脑炎5例，上感3例，伤寒3例，幼儿类风湿性关节炎3例。
1.4 误诊时间
4～8d 15例，9～15d 7例，16～20d 8例。
1.5 临床表现
30例均有发热，其中高热14例，不规则发热12例，低热4例。发热伴咳嗽25例，发热伴呕吐、意识改变4例，发热伴抽搐1例。肺部湿罗音10例，脑膜刺激征阳性5例，肝肿大3例，脾肿大2例。
1.6 辅助检查
①PPD试验(结核菌素纯蛋白衍生物皮内试验)：20例做了PPD试验，其中PPD阴性者6例(占30％)，PPD(+)者2例，PPD(++)以上者12例。②X线检查：30例均摄胸部X线片，第一次胸片阳性12例(占40％)，18例做第二次胸片检查阳性14例，4例做第三次胸片检查全部阳性。③病原学检查：7例分别做了脑脊液、胸腔积液中找抗酸杆菌检查。均为阴性。④胸部CT检查：10例做胸部CT全部阳性。
2 讨论
儿童结核病与成人不同，多为原发性肺结核或急性血源播散，起病急，进展快，易发展为重症结核和全身多器官受累，临床表现不典型，易与肺炎、肺脓肿、真菌感染等相混淆．常常误诊。本组30例的特点有：①多数为婴幼儿并来自农村地区。②多数无明确结核病接触史。③结核中毒症状不典型，临床表现多样化。①早期胸部x线表现不典型。综合分析30例，其误诊原因有以下几点：①临床医生对儿童结核病发病逐年增多缺乏认识．特别是对本病是农村儿童的常见病认识不够，因此，对长期发热的患儿．尤其是来自农村的患儿未能将结核病放在诊断考虑之列，因而忽略了结核病的相关检查和临床观察，造成误诊。②对结核病不典型临床表现认识不足．因而对伴随有呼吸系统以外症状的不典型病例易出现误诊，如3例持续弛张型高热，早期两次x光胸片报告不支持肺结核，误诊为幼儿类风湿性关节炎，给予布洛芬、强的松治疗，最后造成肺结核扩散；5例发热伴有神经系统症状(结脑改变)，误诊为病毒性脑炎；3例发热伴有明显肝脾肿大，误诊为伤寒。⑧胸部x线表现不典型是造成误诊的又一重要原因。肺部X线检查是发现肺结核的重要手段，但有些病例x线表现并非特征性，尤其是一些早期的病例更不明显。据动物实验报告，结核菌感染后，从出现症状至x线胸片表现粟粒样改变，一般需要2～3周以上。30例误诊病例中有18例早期胸片报告为肺炎或肺门淋巴结肿大，需要多次胸部x线复查才能明确肺结核的诊断，另有10例需要借助胸部CT明确诊断。临床医生仅凭一次胸部x线报告就作出诊断，极易造成误诊，所以避免误诊要重视胸部X线片的早期不典型表现，动态复查。
为减少小儿结核病的误诊率，提高早期诊断能力，笔者认为在临床工作中应注意以下几方面：①对结核病要有高度警惕性。凡有反复发热、伴或不伴有咳嗽、强有力抗感染治疗2周以上无效者，应高度怀疑结核，特别是来自农村的病例更应警惕。②仔细询问结核病接触史。年龄越小，越易查找结核病感染来源。③胸部x线异常又不能确诊时，除定期多次复查胸片外，有条件者尽可能进行胸部CT检查，因为胸部CT可弥补胸X线片的不足，对肺门和纵隔淋巴结肿大的诊断优于胸x线片。伴有胸腔积液掩盖肺内或纵隔淋巴结时，CT能显示隐匿的病灶。胸部CT检查具有更高的分辨度和灵敏性，横断面成像没有影像重叠，故可较准确而全面反映结核病变的病理变化。④对怀疑病例应常规反复多次做痰涂片和培养结核杆菌，婴幼儿难以取痰可在清晨抽取胃液查菌帮助诊断。结核菌素试验仍然是目前识别结核菌感染的较好方法，其反应阳性表明已接种卡介苗或受结核菌感染，该试验阴性不能排除结核病。⑤对高度怀疑结核病但无确切依据时可进行诊断性抗结核治疗。
[责任编辑 高莉丽 邓德灵]