【摘要】 目的：总结分析食管癌患者围手术期潜在护理风险及应对策略。方法：对本院2015年
3月-2016年5月60例食管癌患者围手术期的护理进行回顾性总结分析。结果：经过对食管癌患者采取连贯性的围手术期治疗和护理，针对护理过程中出现的一系列护理风险，采取积极有效的相关干预措施，60例食管癌患者术后全部康复出院，无并发症发生。结论：加强患者围手术期护理，提高医护人员专业技术水平，对预防食管癌围手术期护理风险，降低术后并发症起着积极作用。
【关键词】 食管癌； 围手术期； 护理风险； 应对策略
【Abstract】 Objective：To summarize and analyze the risks and strategies for esophagus cancer patients in the perioperative period.Method：60 esophagus patients in perioperative period were selected and analyzed in our hospital from March 2015 to May 2016.Result：After taking the perioperative treatment and nursing of coherence in patients with esophageal cancer，according to a series of nursing risk in the nursing process，taken positive and effective intervention measures，60 cases of esophageal cancer patients after operation recovered without complications.Conclusion：Enhance nursing in perioperative period， improve the professional abilities of medical staffs，plays a very active part of preventing nursing risks of esophagus cancer patients in perioperative period and reducing postoperative complications.
【Key words】 Esophageal cancer； Perioperative； Nursing risk； Coping strategies
First-author’s address：The People’s Hospital of Pengzhou，Pengzhou 611930，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.01.021
食管癌是一種常见的消化道癌肿，我国是世界上食管癌高发地区之一，在我国食管癌发病率占各部位癌肿死亡的第二位，男性多于女性，发病年龄多在40岁以上。目前食管癌的治疗方法以手术治疗为主，术前患者一些不良生活习惯如长期抽烟、酗酒，由于疾病原因伴有进食困难，不同程度营养不良和免疫功能低下，手术又进一步增加分解代谢及下调免疫功能，以及术后伤口疼痛，留置各种管道导致围手术期护理风险明显增高，常见风险为肺部感染、管道脱落、低蛋白血症[1]。因此加强食管癌患者围手术期护理，对潜在护理风险采取相关应对策略，对患者术后减少并发症具有重要作用，为提高食管癌患者围手术期护理质量，作者回顾了本院胸外科2015年3月-2016年5月收治的60例食管癌患者围手术期护理资料，对潜在的护理风险因素及应对策略进行了分析总结，将其报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾了本院胸外科2015年
3月-2016年5月收治的60例食管癌患者围手术期护理资料，本组共60例，其中男45例，女15例，年龄50～80岁。男性患者中45例吸烟患者，其中20例男性患者既吸烟又饮酒，8例患者有吸烟既往史。
1.2 方法 对60例食管癌患者临床护理资料进行分析总结，针对围手术期潜在护理风险，采取相应有效的应对策略，在治疗护理过程对特殊问题，特殊病例采取医护之间积极协调配合，查阅大量文献资料，提出相应解决措施，取得明显效果。所有患者均在全麻下实施食管癌根治术，术前有肺部感染者积极采取抗感染，雾化吸入，指导有效咳嗽咳痰锻炼，术后均留置尿管、胃管、营养管、胸腔闭式引流管。
2 结果
经过对食管癌患者采取连贯性的围手术期治疗和护理，针对护理过程中出现的一系列护理风险，采取积极有效的相关干预措施，本院胸外科2015年3月-2016年5月60例食管癌患者术后全部康复出院，无并发症发生。
3 讨论
通过总结分析食管癌患者围手术期临床资料，查阅大量文献资料，现将食管癌患者围手术期护理风险因素及应对策略具体分析总结如下。
3.1 食管癌患者围手术期潜在风险因素分析
3.1.1 患者自身因素 由于大多数患者均有长期吸烟史（超过15年的有27例），吸烟可以引起肺部的病理改变从而大大增加了肺部感染的概率，食管癌术后出现肺部感染严重影响到患者术后康复。食管癌术后发生肺部感染的主要因素有：年龄，术前基础疾病，是否有吸烟史（尤其长期吸烟史），术前通气功能障碍[2-3]。有研究发现年龄大于60岁，开胸术后有长期吸烟史的患者发生肺部感染率高达71.7%，因此对吸烟患者术前应该戒烟2周以上，同时应该协助积极有效的排痰，及预防性的抗生素处理，以预防术后肺部感染的发生，术后采取相应镇痛措施以利于患者排痰。
3.1.2 家属因素 家属是患者的支持系统，家属的情绪态度直接影响着患者，癌症患者心理表现特别敏感脆弱，若家属情绪低落，就会增加患者的思想负担，不利于治疗和康复。医护人员是患者与家属间接沟通的桥梁，患者家属往往对食管癌及手术知识了解比较片面或存在很多误区[4]。
3.1.3 围手术期常见肺部并发症 目前相关报道显示，随着治疗手术方式的改变，食管癌术后吻合口瘘发生率已降低到1.0%～3.0%的情况下，食管癌术后呼吸道并发症的发生率和死亡率已经超过吻合口瘘达到20%～75%，死亡率30%～50%，具体包括：肺不张、肺水肿、肺炎、支气管炎、支气管痉挛、呼吸衰竭甚至ARDS，基础慢性肺疾患加重等[5]。
3.1.4 患者相关危险因素 吸烟、总体健康状况不良、基础肺部疾病（COPD、哮喘）、年龄、肥胖、长期卧床。
3.1.5 手术相关危险因素 手术部位和类型、麻醉类型、麻醉药物的选择、麻醉侵入操作、手术操作、手术持续时间、体液平衡、镇痛。
3.1.6 镇痛不完善 疼痛影响患者睡眠休息，导致疲劳和体力下降，疼痛影响深呼吸、咳嗽，排痰不畅、肺不张。镇痛过度患者嗜睡，呼吸道敏感性下降，咳嗽反射减弱、发生呕吐时容易发生误吸[6]。
3.1.7 护理人员因素 食管癌围手术期的专科性较强，手术复杂，术后并发症多，护理工作复杂。在护理上稍有疏忽，不及时发现处理，就会导致不可挽回的结果，而且术后康复属于循序渐进，有连贯性的过程，这就要求护理人员有敏锐的洞察能力，细心责任心，和很强的专业技术能力[7]。
3.1.8 体液过多或体液不足 手术导致组织灌注量改变（肾、脑、心肺、胃肠或周围血管）影响的循环系统，补液过快容易导致心功能衰竭，体液过多；补液过慢又会造成，体液不足，心输出量减少，有体液不足的危险。
3.1.9 营养失调，低蛋白血症 食管癌患者体质进行性下降，可能经历较长时间的进食困难，疾病消耗等因素，手术应激，食管切除后短期不能进食等，往往存在营养不良，甚至低蛋白血症，影响患者术后康复，处理不好往往会导致术后并发症的发生。术后机体处于应激状态，分解代谢尤其是蛋白质的消耗增多，多数患者处于负氮平衡状态，术后早期的营养支持可有效预防营养不良，提供好免疫功能，改善患者预后[8]。
3.2 针对以上潜在护理风险总结出下面一系列防范及应对策略
3.2.1 加强患者的管理 加强患者术前心理护理：食管癌患者往往对进行性加重的进食困难，日渐减轻的体重感到焦虑，对所患疾病有部分或者较全面的认识，求生欲望很强烈，迫切希望早日康复，但对手术能否彻底治愈疾病、担心麻醉和手术意外害怕、术后并发症而表现出非常紧张和恐惧的心理。术前护士应根据患者的情况，实施耐心的心理疏导，加强与患者沟通，帮助其了解手术相关知识[9]。讲解手术和各种治疗与护理的意义、方法、大致过程、配合与注意事项，营造舒适的环境，促进睡眠，尽可能消除其不良心理反应。呼吸道准备：有研究发现年龄大于60岁，开胸术后有长期吸烟史的患者发生肺部感染率高达71.7%[10]，因此对吸烟患者，术前应指导严格戒烟至少两周，并训练患者有效咳痰和教会患者进行腹式深呼吸，先用鼻吸气，吸气时将腹部向外膨起，屏气1～2 s，然后让气体从口中慢慢呼出，每天练习数次，有利于术后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增强肺部通气量，改善肺部缺氧，预防术后肺部感染、肺不张[11]。对于痰多、咳嗽无力的患者出现呼吸浅快、发绀、呼吸音减弱时，立即行鼻导管深部吸痰，必要时给予支气管镜吸痰或气管切开吸痰。严密监测生命体征：正常体温36～37 ℃，低于35℃多见于休克及衰竭的患者，体温突然升高多见于急性感染，体温持续不升、持续的高热均提示病情的严重，手术后的吸收热一般不超过38 ℃，高于38.5 ℃或者术后3～6 d持续的发热提示存在感染，查找原因，对症处理。正常脉搏：60～100次/min，有力脉搏<60次/min，或>140次/min，出现间隙脉，脉搏短炪说明病情有变化，如电解质紊乱，心律失常。
3.2.2 各种管道的护理 本组病例术后都留置尿管、胃管、营养管、胸腔闭式引流管，保持各管道通畅，妥善固定作好插入长度标示，防止滑脱，严密观察引流量，性状，并准确记录[12]。（1）胸腔闭式引流管护理：保持管道密封，搬动患者或更换引流瓶时，应双重夹闭引流管，严格无菌操作，防止逆行感染。术后3 h内胸腔引流液引流量大于100 mL/h，呈鲜红色并伴有较多血凝块，患者出现烦躁，血压下降，脉搏增快，应考虑活动性出血，若引流液中有食物残渣，提示食管吻合口瘘。若引流液量多，由清亮转浑浊，则提示乳糜胸，应及时报告医生，协助处理[13]。（2）胃管护理：术前置入胃管时进入梗阻部位不能强行进入，以免穿破食管，可置入梗阻部位上端，待手术中直视下再置入胃里。术后3～4 d内持续胃肠减压，术后6～12 h内可从胃管吸出少量血性液或咖啡色液，以后颜色逐渐变浅。若引流出大量鲜血或血性液，患者出现烦躁，血压下降，脉搏增快，尿量减少，应考虑吻合口出血，经常挤压胃管，防止管腔堵塞。若胃管不慎滑脱，应严密观察病情，勿盲目插入，以免戳穿吻合口，造成吻合口瘘[14]。（3）营养管护理：保持营养管通畅，滴注期间定时冲洗，防止堵塞，滴注营养液前后连续管饲过程中每隔4小时及特殊用药前后均应用20～40 mL的溫开水或生理盐水冲洗营养管，以保持通畅。药丸经研碎，溶解后直接注入营养管，以免与营养液不相容而凝结成块粘附于管壁，堵塞管腔，保持营养管清洁，预防营养液污染[15]。
3.2.3 伤口护理 术前教会患者进行深而慢的腹式呼吸，吸气后屏气3～5 s，用力从肺部深处咳嗽，用两次短而有力的咳嗽将痰液咳出，有效地排痰可以防止肺部感染发生，但咳痰时患者往往出现伤口疼痛难忍，护理人员可用双手轻轻按住伤口，在深吸气末做有效的咳嗽。若患者咳嗽频繁，可在患者胸部绷上胸带，适当约束伤口，避免伤口频繁震动，必要时可遵医嘱使用止痛药物进行止痛[16]，告知患者合理使用镇痛药不仅可以缓解伤口疼痛带来的痛苦，还能促进患者有效咳出痰液，防止发生肺部感染，以解除患者后顾之忧。
3.2.4 饮食护理 术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染导致食管吻合口瘘，停止胃肠减压24 h后若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状时可开始进食，先试饮少量水，后给予清流质饮食。术后3周若无特殊不适可进普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，防止进食过多，速度过快[12]。食管癌喷门癌切除术后胃液易反流，瞩患者进食后2 h内勿平卧，睡眠时将床头抬高。食管-胃吻合术后出现胸闷、进食后呼吸困难，建议患者少食多餐，1～2个月后，症状多可缓解[17]。
3.2.5 营养支持 术前评估患者的饮食习惯，有无长期饮烈性酒，进食过快，食物过硬等情况，评估患者的营养状况，有无贫血和低蛋白血症。指导患者术前合理进食高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食，不能进食者，静脉给予高营养或空肠造瘘，拟行结肠代食管的患者，术前3 d口服抗生素，术前晚进行清洁灌肠，术日晨留置胃管。术后应禁食，待肛门排气，胃肠减压引流量减少后，拔除胃管，停止胃肠减压24 h后若无呼吸困难、胸内剧痛、患侧呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状方可进食。先予全清流质，后过渡到半流质饮食，无不良反应后方可进普食，指导注意少食多餐，进食量不宜过多，速度不宜过快，避免进食生、冷、硬食物。协助口腔护理，2～4次/d，可用漱口液保持口腔清洁，预防口腔黏膜糜烂，增加食欲。
3.2.6 提高护理人员专业技术水平 病情观察是对患者病情进行周密的调查研究，以便协助医生确诊，给予及时的治疗及制定合适的护理措施。要求护士具备广博的知识，严谨的工作作风，高度的责任心，训练有素的观察力。做到五勤：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录，由具有一定临床经验和经过专科的综合培训的护士担任责任护士，其他护士辅助完成。食管癌围手术期的专科性较强，手术复杂，术后并发症多，护理工作复杂，在护理上稍有疏忽，不及时发现处理，就会导致不可挽回的结果。而且术后康复属于循序渐进，有连贯性的过程，这就要求护理人员有敏锐的洞察能力，细心责任心和很强的专业技术能力。要求责任护士具有很强的职业道德和业务技术水平，需要极端负责的工作精神，要求护士反应敏捷应，变能力强，具有一定临床经验和经过专科的综合培训的护士[18]，需具备正确判断和协助医生及时处理病情变化的能力。直接观察法：视诊听诊触诊叩诊嗅觉询问思考；间接观察法：医生，家属交流，交接班病历，检验报告，仪器：心电监护，血糖仪等。
3.2.7 鼓励家属参与围手术期护理 家属是患者的支持系统，家属的情绪态度直接影响着患者，癌症患者心理表现特别敏感脆弱，家属情绪低落往往会增加患者的思想负担，不利于治疗和康复。医护人员是患者与家属间接沟通的桥梁，患者家属往往对食管癌及手术知识了解比较片面或存在很多误区[19]。护士应加强与患者家属的沟通，仔细了解家属对疾病和手术的认知程度，争取亲属在心理和经济方面的积极支持和配合，解除患者的后顾之忧，术后患者大多数依赖性增强，不愿活动，家属由于对术后康复的不了解而盲目顺从，产生抵制心理。护士应告知术后早期下床可以增加肺通气，利于分泌物排出，减少肺部感染；促使肠蠕动早期恢复，减少腹胀，增进食欲；促进血液循环，减少下肢静脉栓塞，术侧肩关节运动可预防关节强直，取得家属积极配合，促进患者早日康复[20]。
3.2.8 保持呼吸道通畅，合理使用镇痛药 保持呼吸道通畅，强力祛痰：遵医嘱使用氨溴索（沐舒坦）可以预防术后肺不张、急性肺损伤、低氧血症、ARDS等，作用有量效关系。尽早开始雾化吸入，遵医嘱使用支气管扩张剂+祛痰剂：利于痰液排出，解除水肿和支气管痉挛。预防粘液栓、防止术后肺不张主要手段还包括：鼓励主动咳嗽、拍击胸壁，体位引流[17]。
3.2.9 有效镇痛，合理应用有效抗生素 及时发现和处理外科相关并发症，张力性气胸等，术后COPD鼻导管吸氧流量<3 L/min，维持液体出入量平衡，采取减轻腹胀的措施、及时拔除胃管。
3.2.10 心理护理及健康指导 （1）术前健康教育：给予心理上的支持：加强与患者的沟通，了解其心理状况，实施耐心的心理疏导，以增加患者战胜疾病的信心.向患者说明手术治疗的必要性，明确必要的术前检查和准备是手术成功的重要保证[21]。（2）饮食指导：对于能够进食的患者，指导进食高蛋白、高热量、高维生素的饮食；对于有严重吞咽困难的患者，给予流质饮食；对于有严重梗阻，甚至进水亦有困难的患者，给予静脉高价营养，改善其营养状况。（3）保持口腔卫生：告诉患者不良的口腔卫生能增加术后患者感染的机会，影响术后吻合口愈合，故应保持口腔清洁，进食后漱口，并积极治疗口腔疾病。（4）呼吸道准备：对吸烟者，术前应劝其严格戒烟，指导并训练患者有效咳痰和复式呼吸，以利术后减轻伤口疼痛，主动排痰，达到增加肺部通力量，改善缺氧，预防术后肺炎和肺不张的目的[22]。指导患者在床上练习平卧位和半坐卧位的自解小便，避免尿潴留，向患者讲明术前胃肠道准备及术后留置胃管的意义，以利其配合治疗。（5）术后健康教育：体位指导：患者清醒后，采取半坐卧位，利于肺膨胀及胸腔引流。呼吸功能锻炼：督促患者做呼吸训练，术后鼓励患者深呼吸、吹气球、吸深呼吸训练器，促使肺膨胀，改善换气。胸腔闭式引流护理指导：向患者介绍胸腔闭式引流的目的和注意事项，发现引流管脱出、扭曲等现象及时报告，若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘；若引流液量多，由清亮转浑浊，提示有乳糜胸[23]。饮食护理指导：告之患者术后保持口腔卫生，禁食期间不可下咽唾液，以免感染造成食管吻合口瘺。禁食期间持续胃肠减压，告诉患者持续胃肠减压的目的[24]，切忌自行拔除。术后禁饮禁食3～4 d，待肛门排气、胃肠减压引流量减少后，拔除胃管。停止胃肠减压14 h后，可开始进食，先试饮少量水，术后5～6 d可给予全量清流质，每2小时给100 mL，6次/d。术后3周后患者若无特殊不适可进食普食，但仍应注意少食多餐，细嚼慢咽，防止进食量过多、速度过快，避免进食生、冷、硬食物。告知患者由于胃已拉入胸腔，肺受压，可能有进食后呼吸困难，建议患者少食多餐。术后可发生胃液反流至食管，患者可有反酸、呕吐等症状，平卧时加重，应嘱患者饭后2 h内勿平卧，睡眠时将枕头垫高[25]。指导患者锻炼，术后第1天开始肩臂主动运动，即过度伸臂、内收及前屈上肢及内收胛骨，预防发生关节强直、废用性萎缩。
3.3 出院教育 继续坚持戒烟、戒酒，加强呼吸功能锻炼，指导患者宜逐渐过渡饮食，避免刺激性食物与碳酸饮料，避免进食过快、过量，禁忌坚硬多刺食物（如鱼等）。告诉患者严格遵照医嘱，坚持治疗，如有乏力、脱发、虚弱或白细胞下降，应及时就医。定期门诊复查，严格服药，坚持功能锻炼，掌握活动量，避免疲劳，保证充分睡眠，劳逸结合[26]。术后早期不宜下蹲大小便，以免引起体位性低血压的发生。加强自我观察：术后3～4周再次出现吞咽困难，可能是吻合口狭窄，及时就诊。定期复查，坚持后续治疗[27]。
综上所述，食管癌患者的治疗方法以手术治疗为主，手术复杂，术后并发症多，患者及家属对手术了解不全面，往往直接影响患者术后康复，导致严重并发症的发生，甚至患者生命危险，针对护理过程中出现的一系列护理风险，根据积极有效的相关干预措施采取连贯性的围手术期治疗和护理，加强食管癌患者围手术期管理，包括术前健康指导、呼吸系统评估、各种引流管的的护理以及提高护理人员专业技术水平，在护理工作中准确评估患者病情，严密观察病情变化，有针对性作出有目的、详细的护理计划，做好患者及家属的心理护理，对预防食管癌患者术后并发症有着及其重要的作用[28-29]。
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（收稿日期：2016-11-17） （本文编辑：周亚杰）