气管狭窄是由于各种原因引起的气管局部和多处狭窄。导致气管狭窄的原因很多，主要有炎性肉芽肿、瘢痕、结核、创伤、气管软化症、淀粉样变、肿瘤等，以肿瘤所致者最为多见。气管狭窄可引起呼吸困难、顽固性咳嗽、咯血、感染等，严重者可出现呼吸衰竭， 甚至窒息死亡。
常用的治疗技术主要包括激光、高频电、氩等离子体凝切术、冷冻、微波、光动力、支架、球囊扩张及腔内放疗。其中激光、高频电及近年出现的氩等离子体凝切术是最常用的手段；而冷冻、微波、光动力及腔内放疗等技术由于各自的局限性而应用相对较少，但这几种治疗手段都有各自独特的、其他治疗方法不能取代的特点，因此在临床支气管腔内治疗中仍然占据着很重要的地位[1][2]。
1 激光
激光用于治疗支气管腔内病变在国外开展较多，国内开展单位相对较少，大多应用Nd：YAG激光；Nd：YAG激光可经石英光导纤维传导能量，可以直视下通过支气管镜治疗气道内病变[3][4]。主要应用于失去手术机会的支气管内肿瘤，特别是有大气道阻塞者，可作为一种姑息性疗法。对于局限于支气管壁的早期肺癌患者，如因高龄、心肺功能差或其他不适合手术治疗者亦可应用。对于产生狭窄和阻塞的支气管腔内良性病变也有较好的治疗效果。
治疗方法气管镜按常规进行，插至病变处，使用国产Nd-YAG激光机，最大功率100 W，波长1.06UM。将石英光导纤维经钎支镜活检孔道插入，伸出镜端0.5～1.0CM，对准并距病变0.5CM照射激光。照射一般从病变顼部中心开始，向下向外扩展，接近管壁l～2 mm时，应停止照射，防止击穿菅壁照射后即可见病变组织变白、汽化，继而黑色碘化，并逐渐缩小，管腔扩大，剩余小量病空，由于照射过程中的热传导作用，可于几天后自行坏死、脱落，如照射中有较大的坏死组织，应用活检钳及时清除。激光照射功率20～30W，个别l0w。一般治疗l～3次，个别达6次。照射时间通常累计5～l0min。每次治疗间隔lw。通过纤支镜观察及临床症状来判断疗效。
激光治疗过程中患者可出现低氧血症、大出血、气道表面烧伤、气管穿孔、气胸、纵隔和皮下气肿等，汽化烟雾可引起咳嗽、哮喘、呼吸衰竭、心动过缓甚至心脏停搏，严重并发症可导致死亡。
2高频电技术
高频电是一种将电能转换成热能，切除病变组织或消融的电凝切技术。目前使用的是频率>350 kHz的高频电。高频电烧使气道内的病变凝固、汽化，可使大多数气道梗阻患者的症状得到解除。该治疗适应证包括：结核或外伤引起的支气管狭窄，术后或异物引起的肉芽肿，气管或支气管内良、恶性肿瘤，以及引起气道阻塞的良性病变如支气管淀粉样变，失去手术机会并具有阻塞表现的晚期支气管癌等. 选择高频电进行有效的支气管腔内治疗，不但能取代外科手术，迅速缓解气道阻塞症状，而且对良性肿瘤已成为一种终身治愈性治疗技术[5]，既节约了治疗费用，又避免了手术风险及痛苦。
3氩等离子体凝切术
是一种新的电凝切技术-- 氩等离子体凝切术（argon plasma coagulation，APC），通过电离的氩气将高频电流输送到靶组织，避免了电极与组织的直接接触。APC技术的优势如下：①有效、安全，非接触性使用，避免了因接触治疗而引起的探头粘连。②有限的凝固深度，一般为3～4 mm（为单纯高频电的1/3），不易发生气道穿孔，可大面积迅速止血，减少操作时间，氩气电弧均匀、细密，形成的结痂也均匀牢固。③适应证与激光及单纯高频电技术相同，但很少出现并发症。④可安全地进行堵塞支架的再通术（不会损伤金属或硅酮支架）。⑤较少的烟雾、良好的视野、装置轻便、易操作、费用低等。
APC技术于1991年即由Grund引入内镜治疗，并已在消化内镜领域中积累了很多经验。1994年德国医师将APC技术引入了呼吸内镜的治疗，近1O年国外APC技术的临床应用经验表明，该技术在支气管腔内治疗方面已经可以完全取代高频电及激光治疗技术，更为重要的是其安全性高、费用低，未来将会成为支气管腔内治疗的主流技术[6]。
APC手术时间，使气道一次性贯通。一次较长的、有效的APC要好于随后几天的多次手术 [7]但对基底部较宽及引起肺不张的腔内肿瘤，则需多次逐渐清除，直到管腔开通为止 [8]APC只能处理突出于管腔内的肿物，如果伴有软骨环损害致管腔塌陷或管壁外压致狭窄，只切除管腔内肿物是不够的，还应考虑联用支架行局部治疗[9]。
4冷冻
1968年首次用于治疗支气管肿瘤。2002年中日友好医院率先开展了硬式气管镜下冷冻治疗，取得了较好的效果[10]。一般来说，肿瘤细胞比普通细胞对冷冻更加敏感[11]。冷冻对细胞、组织等造成损害的机制有：①细胞外的结晶对细胞挤压并使其变形（冰挤压效应）；②细胞内外同时结晶所导致的碾压作用；③细胞脱水而导致细胞崩解；④细胞内电解质浓度的增高和细胞膜蛋白的变性；⑤组织内血管收缩、血管壁渗透性增加、血液黏滞度增加等因素导致微血管血栓的形成。同时，冷冻还可引起炎症反应，增加免疫作用，产生特异性抗体，达到排斥肿瘤和特异免疫效果，并且冷冻治疗对放、化疗具有增敏效应。这些对控制肿瘤生长、延长患者生存时间具有十分积极的作用。
冷冻治疗通过冻结的细胞毒作用来破坏生物学物质，冻结可使细胞内的水结晶成冰，细胞停止分裂并融解，血流停止、微血栓形成。缺血性损伤在冷冻治疗后的几天中导致细胞坏死，这种生物学效应也解释了冷冻技术的延迟效应。
冻结导致细胞破坏依赖如下条件：①冷却速度要快；②融化速度要慢；③温度尽可能达到最低；④需要反复的冻融。
冷冻疗法的适应证很广泛，包括：恶性肿瘤的姑息性切除、良性肿瘤的切除、支架内肿瘤再生长导致的阻塞、止血及异物的取出等。
冷冻疗法具有很独特的优势[12]： ①容易控制深度，因而气道穿孔危险性最小。②不损伤气道软骨。③由于没有高频电效应，因而可用于装有起搏器的患者。④不损伤金属或硅酮支架，可用于支架内良、恶性组织增生的治疗，并且刺激肉芽组织增生的作用最小。⑤由于冷冻的粘连作用便于取出各种异物，是取异物的最佳方法。⑥无失火危险，容易掌握，安全而费用低。
5微波治疗
微波是一种高频电磁波，频率300～300000 mHz、波长1 m/n～1 m。生物医学中常用的频率为433、915、2 450 mHz。微波治疗的生物效应包括热效应及非热效应。热效应可增加局部血流和淋巴循环，受照组织代谢加强，使细胞内cAMP增加，改善营养，从而加速了组织的再生和修复能力，还可以提高组织的免疫反应能力[13]。热外效应是指在治疗时人体不感到热的条件下所出现的生理反应和治疗作用。在无热感微波治疗中，神经纤维再生加速，白细胞吞噬作用加强，急性炎症的发展受阻抑等。
经纤支镜微波治疗主要适用于：中央型肺癌伴有支气管阻塞、不适于手术治疗者；肺癌术后复发伴支气管阻塞者；气道内良性肿瘤或肉芽肿；各种原因所致的气道内狭窄；纤支镜可视范围内的出血。但该法不适应气管重度狭窄、气道外压狭窄、周围性病变和弥漫性出血 [14]。
微波组织凝固的特点是：止血效果好、对深层组织损伤小、损伤部位边界清楚、无焦痂，也无即刻反应；此外操作简单、方便、安全。
6光动力治疗
研究发现，目前公认的PDT治疗恶性肿瘤有3种主要的作用机制：①直接细胞杀伤机制。PDT通过光敏剂吸收光子的能量跃迁到激发态，产生单线态或三重态氧，并通过其氧化作用来攻击细胞结构，导致细胞膜或蛋白质的氧化损伤，当氧化损伤的积累超过一定的阈值时，细胞便开始死亡[15]。②脉管损伤机制。肿瘤生长的营养来源主要是流经肿瘤组织的血管，因此破坏肿瘤的血液供应可延迟肿瘤的生长。③ 免疫应答机制。PDT可激活机体的抗肿瘤免疫反应，这一过程是靠急性期蛋白、蛋白酶、过氧化物酶、活性氧等物质完成的。
光动力治疗所需要的设备包括软性或硬性气管镜、光敏剂、630 nm的激光发生器及相应的防护设备如眼罩等。操作人员不但要熟悉气管镜技术，还必须熟悉医疗激光和光敏剂的应用。操作过程首先经静脉注入合适剂量的光敏剂，经过一定的间隔时间（通常1～2d，最长不能超过7d）后，通过气管镜应用一定剂量与波长的光照射病变部位，一般对病变的作用深度可达5～10 m/n。48h后被照射的病变组织开始发生坏死，因此照射后1～2d，需对患者再次行气管镜检查以清除坏死的组织。
光动力治疗的适应证：在美国、欧洲和日本是治疗已经不适合进行外科或外照射治疗的表浅肿瘤，以解除支气管腔内肿瘤所造成的气道阻塞。光动力治疗的反应并不受肿瘤细胞类型的影响，亦可以应用于已经经过外科手术、放疗或化疗治疗后的患者。大约6o% ～80% 的早期黏膜癌患者对光动力治疗可产生完全的反应，从而达到彻底清除的效果。此外该治疗方法也可解除大约80%支气管腔内肿瘤所造成的气道阻塞。
光动力治疗的禁忌证：除了气管镜检查本身的禁忌证外，由于病变组织坏死脱落的延迟效应，光动力治疗不适于重度的中心气道阻塞。已经侵犯食管或大血管的肿瘤亦是禁忌证。此外患有血卟啉症或对光敏剂成分过敏的患者亦不适合此项治疗。
光动力治疗的并发症：除了气管镜检查本身可致的并发症外，光动力治疗最常见的并发症是皮肤光过敏，这种状态在注射光敏剂后可持续长达8w。患者在皮肤光过敏时要避免光线的直接照射。局部并发症包括治疗后组织水肿、坏死导致的气道阻塞暂时加重，肿瘤组织脱落后导致的气管血管瘘或气管食管瘘等。
7近距离放射治疗
近距离治疗是将放射源置在肿瘤内部或附近进行治疗，是放射治疗的一种形式。20世纪8O年代。由于纤维支气管镜（下称纤支镜）、支气管腔内激光治疗、放射源Ir192的出现，特别是遥控后装装置的发明，使支气管腔内近距离放疗得到了广泛的应用.根据放射源的放射性强弱，治疗的剂量率被分为低剂量率（LDR）、中剂量率（IDR）和高剂量率HDR）。小于2Gy/h为LDR，2～lOGY/y为IDR，超过10Gy/h为HDR。支架置入的方法气道支架置入较为常用的方法有[16] ①纤维支气管镜直视下钢丝引导支架置人法；②x线透视下钢丝引导支架置入法；③纤维支气管镜导向直视下支架置人法。除了以上3种方法外，国内学者采用乳胶标记环定位法纤维支气管镜辅助气管内支架置入术、双鼻腔操作法纤维支气管镜引导气管内支架置人术均能成功置入支架[17-18。
对于某些腔内恶性肿瘤，体外照射可能难于达到很好的疗效，因此就出现了腔内放疗，其最早是用于宫颈癌的治疗。1983年，Mendiondo首次将192 Ir经支气管镜置人支气管中进行内照射治疗。近距离放射治疗有如下特点：①局部治疗剂量高、剂量变化梯度大、周围正常组织接受剂量小；②照射时间短（最多10余分钟）；③放射源能量低、易于防护；④治疗有效距离短（5 mm～5 cm）。
支气管腔内恶性肿瘤应用近距离放射治疗的主要目的是作为体外照射或其他治疗的局部补充剂量及打通或维持气道通畅、改善症状，实际上是一种辅助疗法。
8支架治疗气道狭窄
引起气管和主支气管永久狭窄的主要疾病包括肿瘤、支气管内膜结核、支气管淀粉样变、气管切开术后瘢痕形成或肉芽组织增生、长期气管插管后气管壁塌陷等。气道狭窄以往治疗多是手术切除，但创伤大，并发症较多，而且对于晚期肿瘤造成的气道狭窄、狭窄较长或多次狭窄、术后复发再狭窄以及患者年龄大和一般情况差则不宜手术治疗。气管内支架是治疗气管狭窄的有效方法[19]。目前临床上使用的气管支架主要有硅酮类、动力类和金属类3 种类型， 金属支架又包括镍钛记忆合金支架、不锈钢支架、被覆内支架等， 均为直筒网状结构， 该类支架价格明显高于硅酮类支架。近年来临床采用以金属支架为主的内支架给气管狭窄的治疗提供了更为可靠的依据。气管内支架置入方法很多，大致分为两种：一种为经纤支镜置入，另一种为经硬镜置入。气管及食管支架置入均属有创性治疗， 但气管支架置入不同于食管支架置入，气管阻塞患者均有不同程度的呼吸困难和低氧血症， 甚至发生呼吸衰竭， 加大了支架置入的风险和难度；气管支架置入者，当纤支镜或支架进入狭窄部位时可造成气管的完全阻塞引起窒息：支架金属丝对气管黏膜血管的侵蚀可引起大出血，导致术后咯血；支架移位主要由支架选择不当、置入不到位或剧烈咳嗽引起； 癌组织沿支架网眼长入造成支架内再阻塞可引起肺不张复发。尽管气管支架存在很多问题， 并发症的发生率为10%～20%，但它仍不失为一种治疗气管狭窄安全、有效、简便的新技术。
术前患者均做肺部CT成像l6层螺旋CT检查以确定气管狭窄的部位和长度，病变部位用l～3mm层厚的薄层扫描，行三维重建及虚拟纤维支气管镜（virtual bronchoscopy），对病变支气管壁的厚、有无钙化及结核浸润、狭窄部位上端和下端管腔的口径、狭窄管腔的长度、狭窄气管支气管及其周围的血管及与临近器官粘连情况等进行综合评估。放置支架后肉芽组织增生导致气道再狭窄的患者也在增多，尽管可以应用APC及冷冻等方法切除肉芽组织使气道再通，但肉芽组织很快再次增生导致气道阻塞，为了维持气道的通畅，可选择腔内放疗的方法抑制肿瘤和肉芽组织的增生，以达到长久保持气道通畅的功效。
支架置入并发症：① 可发生支架置入的支气管管腔黏膜萎缩，支架移位、感染；②促进肉芽肿组织生长，致使气道阻塞、支架难以取出或更换，常见于金属类支架；③支架本身的机械损伤，如支架发生疲劳性折断；④支架嵌入和穿透气管壁；⑤ 出血、疼痛等。
9用气管球囊扩张
1984年，COHEN等[20]初次报道了球囊扩张治疗气管支气管狭窄，此后，这一方法逐渐被应用于临床。囊扩张治疗良性气管支气管狭窄的近期疗效佳。李强等[21] 报道球囊扩张治疗良性近端狭窄的近期疗效为100%，远期疗效亦达到89.0%。
球囊扩张术有引起支气管黏膜撕裂而导致出血的潜在可能，故术前要求查出、凝血时问、血小板计数等指标，并禁用任何抗凝或抗血小板药物。所有病例术前行胸部CT和纤支镜检查，评估狭窄部位和范围，选择合适型号的球囊。
具体操作术前肌注阿托品0.5 mg，安定10.0 mg，用2%～1J多卡因作咽喉部喷雾麻醉。术中常规给氧，行心电、脉搏氧监测。经鼻插入纤支镜，直视下将事先选择好的球囊导管，经纤支镜的操作孔道送至狭窄段支气管，并确定球囊远近两端的位置正好位于狭窄段两端后，用带压力表的枪泵向球囊内注水。注水压力根据气道狭窄情况选择35个大气压，通常由低向高依次递增，扩张时间为l3 rain。通常第一次扩张时间可适当短一些，以1 min为宜。如无明显出血，可重复注水扩张。每次操作可反复扩张3、4次。治疗结束摘尽球囊内水，压力表显示压力为0后退出球囊导管。如扩张后气道直径明显增大，说明操作获得了即时成功。如气道直径增大不明显，可在1w左右重复行球囊扩张。对于局部肉芽组织增生明显的患者，扩张治疗前联合采用低温冷冻治疗。
增生明显的患者，扩张治疗前联合采用低温冷冻治疗。
良性气管支气管狭窄是多种肺部疾病的并发症，如支气管结核、支气管袖状切除术或肺移植术后、结节病、气管插管或造口术后等。患者常由于近端气道的堵塞而发生咳嗽、喘息、活动后呼吸困难及反复发作的肺部感染。对即将发生呼吸衰竭的危重患者，首选外科切除或支架置入；在非紧急状态下球囊扩张被认为是简便、快速、有效和安全的重建气道管径的方法。[22-23]
FERRErrI等[24]报道球囊扩张对纤维化病变较炎性病变、肿瘤、外源性压迫、钙化所致气道狭窄的疗效更佳。由于球囊放射状扩张狭窄的支气管，所以尤其适用于环状瘢痕狭窄。冷冻治疗联合球囊扩张效果好的原因可能为冷冻治疗消除炎症，促进纤维化过程，从而提高了疗效。
10疗效判断
根据患者治疗前后的主要症状、体征缓解情况，胸片或胸部CT扫描、支气管镜复查观察病灶大小、气道通畅情况为疗效判断依据，气道狭窄的疗效标准参照文献[25]①显效：腔内病灶完全清除，气道恢复通畅；②部分有效：超过50%的狭窄管腔重新开放；③轻度有效：管腔狭窄改善不足50%，但患者自觉症状改善；④无效：未能改善管腔通畅状态，临床上无主观和客观改善的证据。
11总结
无论腔内良性肿瘤、恶性肿瘤或是其他原因造成的气道阻塞，激光（Nd：YAG）、高频电、APe、微波、冷冻、光动力、腔内局部放疗等技术都可以运用。任何一种技术在有经验的术者手中都是有效的方法。具体应用何种技术应根据术者掌握的技术情况而定，因为很少有掌握全部技术的腔内治疗专家，所以所选择的方法应以术者所掌握的最熟练的技术。
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