从“全民医保”到“公平医保”：中国城乡居民医保制度整合的现状评估与路径分析

报告指出：“要坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续方针，以增强公平性、适应流动性、保证可持续性为重点，全面建成覆盖城乡居民的社会保障体系。”“必须坚持维护社会公平正义。逐步建立以权利公平、机会公平、规则公平为主要内容的社会公平保障体系，努力营造公平的社会环境，保证人民平等参与、平等发展权利”。2017年党的十九大报告提出：“中国特色社会主义进入新时代，中国社会主要矛盾已经转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。”十八大报告和十九大报告都重点谈及公平性问题，十八大报告在建设社保体系中将增加公平性放在适应性和可持续性之前，且从权利公平、机会公平和规则公平三个方面细化了公平性的内涵;十九大报告进一步指明不平衡发展是目前中国社会主要矛盾，这说明现今社会仍存在公平性缺失的问题。长期以来，中国城镇职工基本医療保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗制度三足鼎立，尽管实现了“全民医保”，但医疗保障的城乡差距及不公平状况使制度保障效应大打折扣。因此，推进城乡医保制度整合是实现医保公平的有效途径，是权利公平、机会公平和规则公平的集中体现。

（一）三个公平的内涵

就医保制度而言，权利公平指宪法和法律赋予国民相同的权利，即法律面前人人平等，人人享有参加医疗保险制度的权利，这是实现公平的基础和前提;机会公平指国民拥有通过权利获得同等利益的可能，真正的机会公平需要向弱者倾斜，即医保制度设计过程中对弱势群体的照顾，这也是实质公平的体现;规则公平指国民不被制度排斥或制度不人为设置等级，而是在统一的制度下，受到同样的制度保障和规则约束，这是实现公平的依据。三个公平有机组合，各司其职，相互促进，互相影响，构成完整的公平体系。

（二）整合城乡居民医保与三个公平的关系

在全民医保从制度上实现了对城乡居民的全覆盖，实现了全体国民参与医疗保险的权利的背景下，中国城乡医疗卫生服务却存在着二元失衡的问题，城乡居民医保整合之前的医疗保险制度也呈现了三维分立的态势.因此医疗服务的城乡差距和医疗保险的制度分割成为了阻碍“全民医保”和“公平医保”的重大问题。城乡居民医保制度整合是缩小这种不公平、促进和实现三个公平的有效途径，是深化医疗保险改革的重要内容。

1.权利公平与制度整合。保障社会公平正义以维护人民利益已成为社会主义制度建设和体制改革的出发点[1]。权利公平从法理上规定了城乡居民都应该拥有免除疾病恐惧和化解疾病风险的权利，这是建立权利公平的应有要义。中国《宪法》第四十五条明确规定了中国公民在患疾病时有获得物质帮助的权利。中国《劳动法》《社会保险法》等法律进一步确定了国民的这种权利。全民医保制度把参加医疗保险的权利赋予了每个国民，但是赋予了权利并不等于实现了权利公平，权利公平还要求赋予权利的内容相同。三项制度的具体设计存在较大差异，也使中国城乡居民在参加医疗保险的水平上参差不齐，如缴费水平、政府补贴数额、门诊与住院的报销范围、起付线、报销比例、封顶线等方面，这实际上造成了城乡居民权利的不平等。医疗保险关系到国民的生命健康的基本权利，这要求国家对待城乡居民的医疗健康需要一视同仁。整合城乡居民的医疗保险制度，使整个医疗保障体系从“三元分割”到“二元并行”，至少弥合了城乡医保制度之间的差距，使城乡居民获得相同内容的医疗保障，实现权利公平。

2.机会公平与制度整合。机会公平即每个人拥有的资源或机会相同。但现实生活中，由于个人的先天禀赋和后天条件的不同，对应的国民个体通过权利获得权益的机会也是不公平的。因此实现机会的公平，需要通过新的社会政策给予处于不利地位的弱势群体以照顾。在医疗领域中，机会的公平体现在是否能公平获得医疗资源，即医疗资源分布是否合理、城乡居民获得医疗服务的可及性是否相同等。现实中城市居民明显比农村居民拥有更多的医疗卫生资源，且优质医疗资源大都分布在城市。根据《中国统计年鉴》，2014年城市人均卫生费用3 558.31元，农村1412.21元;2016年城乡每千人口床位数8.4张，农村为4.0张;每千人口卫生技术人员数城市是10.8，农村是4.0。这直接导致农村居民健康状况也远逊于城市居民，如新生儿死亡率、婴儿死亡率和5岁以下儿童死亡率农村约是城市的2倍以上。这表明中国城乡居民的就医机会存在明显的不公平现象，这种事实上的不公平只有通过新的制度倾斜才能缩小。重点需要加快农村医疗卫生事业的发展，通过城乡制度整合使医疗资源向农村倾斜，缩小城乡卫生资源差距，增加农村居民享受优质医疗服务的机会。推动医疗资源配置更加均等化以及就医机会更加一致，使农村居民获得和城市居民一样的化解风险的能力，才能实现机会的公平。

推荐访问:医保 中国 全民 路径 城乡居民