摘要：耳鼻咽喉科具有不同于其他临床大内科、大外科的特点，临床医师需要较强的动手操作能力，对医学生的临床见习教学至关重要。本文就耳鼻咽喉医学生临床见习中存在的难点进行研究与分析并提出对策。
关键词：耳鼻咽喉科；临床见习；难点；对策
中图分类号：G642.0，R4 文献标志码：A 文章编号：1674-9324（2014）46-0211-03
随着社会的进步，人们对于医师的要求逐渐提高。应从医学生的培养开始，减少在学习至从业工作中走弯路，掌握扎实的基础知识，熟练地动手操作能力。就目前我国的现状来讲，医学院对于医学生理论知识的培养仍以填鸭教学为主，学生思维局限，主动性、互动性较差，直接影响了临床见习的顺利进行。从患者角度来看，大部分患者逐渐开始重视个人隐私，拒绝成为见习对象。从医学生本身来看，未来执业范围不确定，对于大部分学科的见习学习目的局限于应对考试，临床技能能力较差。从带教教师角度来看，耳鼻喉教学多数由临床医师担任，繁忙的临床工作使其不能专心从事教学工作。各种因素直接或间接地影响临床见习工作的进行，下面就耳鼻咽喉临床见习中存在的难点进行分析并提出对策。
一、耳鼻咽喉科特点
耳鼻咽喉科专业性强，解剖复杂，不易直观掌握和理解。随着医疗设备的研发更新，临床领域发展迅速。建立了分支较细的三级学科，如变态反应学、听力学、前庭医学、耳外科学、嗓音医学、小儿耳鼻咽喉科学、咽喉外科学、鼻神经外科学、耳神经外科学、内窥镜外科学、耳鼻颜面整容外科学、听力康复医学等。学科逐渐深化、细化，与医学院校中耳鼻喉教学所占比重极不相符。耳鼻咽喉内窥镜的使用包括纤维食管镜、纤维气管镜、纤维鼻咽喉镜、硬质食管镜、硬质气管镜、直达喉镜、悬吊支撑喉镜、鼻内窥镜与耳内窥镜等，这些内容一方面极大地帮助了医学生对于理论知识的掌握，另一方面也增加了临床见习课的难度和内容。
二、耳鼻咽喉科临床见习工作中存在的难点
1.医学院校不重视。耳鼻咽喉科学与神经外科、普外科、骨科、心胸外科等相比较，耳鼻咽喉科理论及临床见习课时所占比例较小，有些院校，耳鼻咽喉科仅为考查课或选修课。随着耳鼻咽喉咽学科内涵的增加，现用的理论及见习课时已经不能满足实际需要。人们对于耳鼻咽喉科的认识仍然比较局限，给耳鼻咽喉临床见习教学带来了客观阻碍。
2.学员缺乏责任感，主动性有限。通过对医院临床带教医师的调研，多数带教教师都认为目前的学生“越来越不好带”，我们需要从中分析原因，现在大部分学员为独生子女，具有较强的个性，一旦入手需要较强责任感的临床工作，会出现各种各样的不足和遗漏，这需要带教教师付出更多的时间和精力，这种现象在耳鼻咽喉临床见习中更为明显。通过对医学生走访了解发现，大部分学生毕业后倾向于从事大外科、大内科等，对于耳鼻咽喉科本身不重视，多数抱着应付考试的心理，学习过程中缺乏兴趣及主动性。耳鼻咽咽喉本身解剖复杂，特别是耳部解剖，即使借助特殊教学方式，如内镜、多媒体、模具等，学生仍然难以在头脑中形成直观印象，使其在学习中产生畏难情绪。教师在带教过程中，不注重学生的反应，自我陶醉式滔滔不绝，而学生却似旁观者一样，走马观花，两者似两条水平线，不能交融，形成恶性循环。
3.教师教学中遇到的问题。耳鼻咽喉科学临床见习涉及多种多样的临床操作，大部分操作，学生只能看，不能动手，即使在观看过程中，也需耐心征求患者的同意，若学生在见习过程中，不能遵守教学纪律，将给医患关系带来隐患。同时，带教医师担心学生操作造成差错带来不必要的纠纷，对于很多的操作，学生不能尝试，影响见习课程的全面顺利开展。
4.患者拒绝配合。耳鼻咽喉教学与临床密切相关，病房中带领学生诊查典型患者，需要与患者及家属沟通，取得其谅解。在国内，医疗体制仍然不健全，医患关系紧张，患者对于医护人员的要求越来越高，法律意识逐渐增强，患者越来越看重自己的“隐私权”，有权拒绝成为见习和实习的对象，多数患者只接受自己信赖医生的诊治，不愿配合学生的实习工作，这些现象无疑增加了医疗实践教学的难度，这种现象在当前乃至今后相当长一段时间内都会成为影响医学生临床见习培训的重要因素。
三、对于以上难点的应对措施
1.合理安排教学内容，适当增加投入。医学院学生具备较强的学习能力，在有限的时间内，教师可将简单内容一带而过，避免所有内容一一讲述，重点难点详细解释，并通过多种方法加深理解。如目前医院内配备PACS系统，可电脑浏览患者的影像学资料，通过影像与病例结合，加深对典型病例的认知和识记等。医学院校可适当增加耳鼻咽喉科理论及见习课时，并增加资金投入，使每个学生都能进行更多的临床操作。
2.因人施教。目前，我科的临床带教对象多样，包括研究生，本科生，高职学员，全科医师，护理及巴基斯坦留学生。不同施教对象对临床见习的掌握及需求内容不同，不可一概而论。对于不同的学员采取不同的教学方式及教授不同的内容。如研究生，对于大部分基础知识具备较强的自学能力，见习内容侧重于详细及深入的动手操作能力，并在操作基础上，引导其创新思想，是医学进步的领路羊；本科生，高职学院，全科医师侧重于基础操作的掌握，为其今后进入临床打下坚实基础；护理则侧重于医护之间的配合，分工协作；巴基斯坦留学生教育在我国高等教育中也占有重要的地位，顺利并高质量完成留学生教学工作，对个人、学校乃至国家都具有深远的影响。应根据不同地区发展及经济状况，教授我国目前的基础操作方法并根据留学生不同来源，结合当地硬件设施进行授课。
3.激发学生的学习欲望，变被动为主动。耳鼻咽喉科因其专业性较强，在部分学员认知中认为其是小科，在见习中不重视，带教教师应通过临床病例的讲述使其认识耳鼻咽喉科与机体的紧密联系，认识其重要性。如鼻出血与全身性疾病高血压，冠心病的关联，耳鸣、耳聋、眩晕与颅内疾病及全身性疾病的关联，常见儿童疾病鼾症，中耳炎与儿童发育之间的关系，使学员了解耳鼻咽喉理论及临床见习学习的重要性，从根本上发挥其主动性。在临床带教工作中，应用现实的临床病例吸引其注意力，提高兴趣，使其认识到这门学科的重要性，与其他学科的联系，与现实生活的密切关联。诊查典型病例时，应以学生为主体，教师对患者做必要示范检查后，启示学生询问患者病情，使其在实践中了解诊查此类患者的着眼点及注重方向，然后学生分组讨论并得出诊断及治疗措施，避免教师一人唱独角戏。若患者拒绝配合检查，可采用情景模拟的方式，将学员分为若干小组，每个小组对一类疾病进行分析，由学生分组扮演患者及医师，其他成员可充分发表意见，互相补充，此种方式教学效果较好，不但能够全面地了解疾患，甚至可深入挖掘更好的治疗手段，另一方面避免了典型病例不能随时提供，患者不能配合的问题。需要临床操作时，如前鼻镜检查及电耳镜检查等无创性检查，可鼓励学生互相查体。内窥镜，电子喉镜及电子鼻咽镜检查等，也可鼓励学生参与并尝试。这样可使其在以后的临床工作中更便于与患者沟通，了解内镜检查的不适感，并愿意更加细致地对患者进行检查，同时可以避免因患者不愿成为见习对象而影响对重要内容的学习。耳鼻咽喉科属手术科室，大部分学员对手术有较浓厚兴趣，但不能实地观摩，为缓解这种矛盾，在常见病的学习中，我们可以通过观看手术录像，来提高学生的学习兴趣。如慢性扁桃体炎、鼻窦炎在现实生活中发病率较高，属常见病、多发病，教师可以一边放映手术录像，一边讲解。通过观看录像，学生不但较为直观地了解了扁桃体、鼻窦的解剖结构，了解了扁桃体炎、鼻窦炎不同手术治疗的全过程，更加深了对理论知识的理解，达到了教学的目的。
4.提升教师素质，加强教研室硬件建设。教学医院耳鼻咽喉科医师在常规工作之外，同时承担着教学任务，工作繁忙，但通过教学工作也可不断地完善自我，重温临床知识，并在与学生的互动中学习。见习课前，仔细搜寻典型病例，并在教学前充分做好患者的思想工作，时时关心他们，充分取得患者的信任，即使在教学过程中做多次检查示范，也要积极和患者沟通，取得患者的谅解。同时教研室配备多媒体，将临床工作中的不常见病例留存资料，以弥补理论课中看不到的缺憾，对于理论教学中较难理解的内容通过播放录像等方式，从不同角度使学员理解并掌握，尽量拓宽学生的知识面并与最先进的前沿知识接轨。在幻灯片中可适当增添有趣动画，减轻学员在听课中的疲劳，从而获得事半功倍的效果，但也应注重其比例，避免喧宾夺主。在教学中，除了教会学生诊查的方法与技巧，也要教会学生在临床医疗实践中如何与患者沟通，充分考虑环境、社会和心理等因素与疾病的发生、转归和预防的关系。教研室定期开展教学总结活动，如教学经验交流，讲课比赛，互相听课，互相学习。增加教研室投入，如扁桃体手术模型、内窥镜手术模型、大型挂图等，使临床见习课更加生动，提高学生的兴趣，从而提升学习质量。根部不同教学内容更换教学场地，如内镜检查及听力检测可由技师引导分组进行，临床案例模拟可选择在较为宽阔的场地进行，如操场或绿地等，可避免由于学员紧张或气氛太过严肃而不能畅所欲言，不能充分调动课堂积极性。在我们的问卷调查中，约30%的学员还是较为喜欢传统的教学方式，如床旁观摩等，此种教学方法已不适用于目前的形式，患者考虑隐私及舒适度，重症患者影响病情愈合，故开拓并尝试新的临床教学模式已刻不容缓。
5.增加见习课程考核比重。从目前的考核标准来看，对学生的考核主要在于理论知识的培养，对实际动手能力的要求不高。但对于将要成为医师的医学生来说，临床实际操作能力是医师的基本功。目前，医学生中普遍存在高分低能现象，加强见习课程考核比重，促进压力变动力，不但可以激发学生的学习热情，同时可以提高学生的总体素质。但也不可一概以成绩论成败，避免抑制学员再次参与的积极性。
6.加强与学员之间的交流。目前对于带教教师的评价通过学院组织听课后反馈信息，这种方式较为间接并滞后。可通过每次带教课后询问学员教学效果，直接了解学员对知识掌握的程度，了解教学过程中存在的问题，在下次授课中尽量避免。也可通过与学员代表沟通，了解全体学员的思想动态，与学员交朋友，倾听其心里话，通过朋友式的交谈，对教学内容进行调整，从而做到真正有效地解决问题，提高教学质量。
本次研究通过对实际临床教学中的误区及难点进行分析，并从中寻找相应的解决方法，根据不同的时间，地点及对象采取不同的教学方法，努力改进耳鼻咽喉科学见习课教学方法，加强师生之间的教学配合，真正提高教学质量，培养具备坚实临床基础的医学生，为我国耳鼻咽喉科学的进一步发展奠定坚实的基础。
参考文献：
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作者简介：杨萍丽（1977-），女，湖北荆门人，主治医师，硕士，研究方向：耳鼻咽喉常见病的诊治和教学方法的研究。