【摘要】目的：探讨肱骨髁上骨折并发肘内翻发生原因，以期为临床诊疗找寻最佳预防方法提供参考依据。方法：选取2010年2月至2012年2月我院收治的36例肱骨髁上骨折患者为研究对象，回顾性分析其临床诊疗资料，对2具尸体予以解剖，模拟骨折，观察骨折时骨折远端的受力变化情况。结果：尺偏旋转型肱骨髁上骨折并发肘内翻的发生率更高，而骨折远端易发生旋转移位。结论：前臂屈肌群肌力牵拉是导致肱骨髁上骨折患者并发肘内翻的内在导因。
【关键词】肱骨髁上骨折；肘内翻；解剖
【中图分类号】R683.41 【文献标识码】B【文章编号】1004-4949（2014）09-0153-02
肱骨髁上骨折是骨科临床较为常见的一种病症，多发于4至10岁儿童群体，系指肱骨髁及肱骨干交界，内外髁连线上方2至3厘米处发生的骨折，发生率高[1]。肘内翻为该病症常见并发症，相关报道显示其发生率高达33%至80%[2]。并发肘内翻一定程度上不仅干扰患者的肢体活动，影响治疗，还给患者的心理带来负担。针对此，选取2010年2月至2012年2月我院收治的36例肱骨髁上骨折患者为研究对象，回顾性分析其临床诊疗资料，结合局部解剖深入浅出分析肘内翻发生原因，以期为临床诊疗找寻最佳预防方法提供参考依据。现将本次研究结果报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组肱骨髁上骨折患者共计36例，其中男性26例，女性10例；年龄3个月至13岁，平均年龄（8.24±2.45）岁；右侧髁上骨折28例例，左侧髁上骨折8例。按Garland标准分型I型6例、II型12例、III型18例，其中4例Ⅱ型及8例III型病例为尺偏旋转型。初次就诊时间为半小时至30天，平均（6.54±2.55）天。依据患者接受手术复位治疗方式将其分为两组，手术复位组20例，手法复位组16例，术前平均尺偏15.6°（8.6°至38°）。
1.2治疗方法
手法复位组：所有患者均接受手法复位，其中10例于复位后采用石膏于前臂旋前位行固定处理，6例采用小夹板予以固定。
手术复位组：均行手术复位，而后使用克氏针于内外两侧行交叉固定处理，皆应用管型石膏行前臂旋前位整复固定。术中，8例陈旧性骨折病患因其骨断折处存生大量骨痂，均于咬除骨痂后再行固定处理。
1.3解剖分析方法
尸体均有本院解剖教研室提供。取平卧位，上肢外展手掌向，去掉上肢皮肤和脂肪组织，以肌间隙入路，将肌肉组织和骨组织分离开来，保留肌肉的起止点，观察解剖结构。而后模拟骨折，致肱骨髁上骨折，复位后不行外固定处理，牵拉起肱骨内及外髁的肌群，细致观察骨折远端的变化情况，并予以记录。
2结果
2.1治疗结果
患者于治疗护理后均病情痊愈后出院。经3至30个月x线随诊，结果显示，手法复位组内翻角22°至45°，平均内翻角33.5°；手术复位组术后内翻角20°至40°，平均内翻角31.9°
2.1解剖观察结果
①骨折远端变化：肱骨上端为圆形，远端横截面形如三棱形随着肱骨被牵拉而逐变扁平，内外侧相应增宽，末端内、外侧缘不一致，且远端横截面内侧更为向外突出。②模拟骨折观察结果：附着于肱骨远端的肌群主要为肱骨内髁的前臂屈肌群，牵拉起于肱骨内髁的前臂屈肌群，股则远端有有一些向外部倾斜趋势，牵拉背侧伸肌，骨折远端移位不明显。当屈曲手部肘关节时，肱三头肌张力增加，则肱骨骨折的外侧缘成分离状态。
3讨论
肱骨髁上骨折是多发于儿童群体的一种骨折，也是容易发生畸形愈合的骨折，约占据肘部骨折的50%至60%。曾有相关报道显示[1]，儿童肱骨髁上骨折并发肘内翻多以伸直尺偏型为主要表现形式。儿童受伤时因其肱骨髁部除了受到作用于手臂的冲击力，还需承受手臂因扭曲而引起的沿撑杆轴周围的扭力及手臂肌肉的收缩力，故而，临床上肱骨髁上骨折均以不同形态呈现，而尺偏旋转移位也较为常见。儿童一旦发生肱骨髁上骨折，常常会于近期并发血管及神经组织损伤，若久未作处理，则很有可能引发Volkmann缺血性肌挛缩和肘内翻畸形，肘内翻的发生率也是随着病情的不断恶化而相应提升。
正常情况下，当人体上肢前屈，肱骨则相当于平衡力量的杠杆，前臂的重力由肘关节予以吸收和分解，由此极大降低了前臂重力对肱骨髁上部产生的剪力作用[4]。对于肘关节而言，人体关节囊及韧带属于其内在稳定力的承受者，而屈肘肌群的收缩力则实现了其外力稳定性。若患者发生肱骨髁上骨折，于发生意外事件时，儿童第一反应便是伸出手掌撑地，除却骨性结构和手掌部软组织可能会出现不同程度的受损外，从力学上分析，在肱骨髁上骨折远端不稳定的情况下，髁部将会受到来自沿轴的压缩力和使弯曲的力的作用，当臂肌力收缩时可导致远折骨块由向前出现倾斜和旋转运动。
本次研究资料显示，两种复位法中均以Ⅱ型、Ⅲ型尺偏旋转型肱骨髁上骨折并发肘内翻概率较高。究其原因，笔者认为可能与以下因素存在相关性。①前臂重力的剪力作用直接作用于骨折远端，促使骨折远端向逆时针方向旋转，由此提携角随之变小。②尺偏旋转型骨折患者其骨折处外侧骨膜破裂，内侧却较为完整，而骨折远端则以内侧为中心点发生旋转。③肱骨远端扁薄增宽结构决定其于肱骨髁上骨折后髁部内外侧柱横截面积变小也趋薄，稳定性降低。④在经手动复位实效的病例中，患者骨折远端于复位期间其手肘部位会一直受到内髁的前臂屈肌群收缩力持续的作用，由此引起骨折远端旋转。至于陈旧性肱骨髁上骨折并发肘内翻的发生率过高，缘于其骨结构复位不良致使骨断端咬除过多，致使远近端骨块比例失衡，近侧块内侧骨干靠固定时更为靠近远侧块骨干。
综上所述，尺偏旋转型肱骨髁上骨折更易并发肘内翻，而前臂屈肌群肌力牵拉乃是导致肱骨髁上骨折患者并发肘内翻的内在导因。
参考文献
[1]庄志强，林乔龄，洪嘉志等.基于Baumann角测定在预测儿童肱骨髁上骨折并发肘内翻的发生率的临床意义[J].湖南中医药大学学报，2012，32（2）：27-28.
[2]马中喜，方先林，祁志华等.儿童肱骨髁上骨折的治疗及肘内翻的预防[J].中国实用医刊，2011，38（17）：109-110.
[3]葛占文.儿童肱骨髁上骨折并发肘内翻畸形的预防与处理[J].河南外科学杂志，2011，17（3）：54-55.
[4]姜士超.儿童肱骨髁上骨折并发肘内翻的研究进展[J].临床小儿外科杂志，2010，9（2）：142-144.