摘要 目的：探讨胸中上段食管癌患者术中用管状胃重建上消化道的临床意义。方法：对35例胸中上段食管癌患者用管状胃重建上消化道的资料进行回顾性分析，并重点探讨该术式在防止并发症方面的优势。结果：本组35例患者中，吻合口瘘2例和吻合口狭窄1例，均经保守治疗治愈；无胸胃综合征、反流性食管炎及胃漏等并发症的发生。术后近期恢复良好，远期生活质量高。结论：用管状胃重建上消化道治疗胸中上段食管癌可有效预防或减少胸胃综合征、反流性食管炎、胸胃漏、吻合口瘘和吻合口狭窄等并发症的发生。
关键词 食管癌 胸中上段 管状胃 并发症 胸胃综合征
2010年5月～2010年10月我科为35例胸中上段食管癌患者施行食管癌根治术，术中以管状胃重建上消化道手术，效果满意。现报告如下。
资料与方法
一般资料：本组35例病人中，男21例，女14例；年龄45～70岁，平均52.6岁。术前诊断为食管胸上段癌8例，食管胸中段癌27例，食管胸下段癌22例。病理类型均为鳞状细胞癌。术前胸部CT检查，肿瘤外侵均不严重。
手术方法：本组手术均采用右胸+上腹+左颈部三切口行食管癌根治手术，用管状胃重建上消化道颈部吻合术。术中患者先取左侧卧位，取右侧第五肋间后外侧切口，进入右侧胸膜腔，游离胸段食管，上至右胸顶，下至膈肌上，肿瘤下方切断食管，两断端橡胶套包埋，并将两断端用丝线连接，扩张膈肌裂空；关胸后重新摆成仰卧体位，上腹正中切口，进入腹膜腔，探查游离胃，将充分游离的胃从胃底至胃角用直线切割缝合器缝合，并沿缝合处切除部分食管远端、胃底、贲门和小弯侧胃壁组织，包埋胃壁缝合缘使成直径3～4cm的管状，丝线连接食管近端及管状胃最高点；左胸锁乳突肌前方行颈部切口，自该切口拉出食管近端及管状胃，肿瘤上方安全距离去除部分近段食管，管状胃的最高点与近端食管断端行端侧吻合［1,2］。
结 果
本组35例病人中，术后发生吻合口瘘2例和吻合口狭窄1例，均经保守治疗治愈；无胸胃综合征、反流性食管炎及胃漏等并发症的发生。术后近期恢复良好，本方法有效地解决食管癌术后胸胃综合征、反流性食管炎的问题，提高了患者的生活质量。
讨 论
在食管癌切除手术中，胃是重建上消化道最好的替代材料，食管癌手术用胃重建上消化道仍有较多的并发症发生，如胸胃综合征和反流性食管炎，文献报道食管癌术后胸胃综合征发生率为0.92%～4.9%，而反流性食管炎发生率高达36.0%［3-5］，严重影响食管癌病人手术后的生活质量和威胁病人的生命安全。本组35例切除胃小弯侧胃壁组织形成管状胃后重建上消化道，未发生胸胃综合征和反流性食管炎。
管状胃重建上消化道，有效预防胸胃综合症和反流性食管炎。切除胃小弯侧胃壁组织形成管状胃，并将管状胃从食管裂孔经后纵隔食管床位移至左颈部行食管胃端侧吻合术治疗胸中上段食管癌。本术式重建消化道后，形成胸胃呈狭长状，且上窄下宽，更符合生理解剖的要求，从而进食后发生胸闷，心慌也明显减少，预防胸胃综合征［6,7］；切除多余胃组织的管状，胃酸分泌相对减少，胃液潴留减少，可有效预防反流性食管炎。减少术后远期并发症的发生，显著改善病术后生活质量。
食管癌术后胸胃漏和吻合口瘘是严重的并发症，瘘一旦发生，不但明显增加了患者痛苦及住院时间，而且胸内吻合口瘘更因长期消耗及感染，死亡率极高［8］，此类并发症的发生除与术中胃壁损伤、吻合技术等有关外，胃壁的血供情况是另一个重要因素。据文献报道，多数的胸胃漏发生在胃底和胃小弯侧［9,10］，管状胃因切除了部分胃底和胃小弯，可有效预防胸胃漏。此外，管状胃在胃血供不变的情况下，由于切除了胃小弯，使残胃血供充足，保障了吻合口的顺利愈合，有利于预防吻合口瘘和吻合口狭窄。我们通过对本组病例的观察认为，管状胃能延长残胃5～8cm，这有助于减小吻合口的张力而利于吻合口愈合，且可减少因胃过小或吻合部位较高而需改用其他组织重建上消化道，避免增加手术的难度和风险。
管状胃容易发生扭转，且术后在胸内扭转后不易诊断，故应将管状胃吻合前摆顺位置，确认无扭转后再行吻合。由于管状胃胃壁缝合口较长，缝合口渗血引起的胃出血增加，经保守治疗多能治愈。
在胸中上段食管癌手术中，利用管状胃在左颈部吻合，重建上消化道，能有效防止胸胃综合征及反流性食管炎，本组资料支持上述观点；并对预防吻合口瘘、胸胃漏及吻合口狭窄也具有积极意义。该手术操作不复杂，围手术期并发症不多，患者远期生活质量高，是值得开展的术式。
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