【关键词】迷走右锁骨下动脉；误诊；食管癌
【中图分类号】R322 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2016.06.0.02
Misdiagnosis of the right clavicle artery in the patients with esophageal carcinoma a report of 5 cases
ZHAO Jun， ZHAO Zhi-wei
（Xiamen Siming state letter out-patient department，Fujian Xiamen 361008，China）
迷走右锁骨下动脉（aberrant right subclavian artery，ARSA）又称异位锁骨下动脉，正常的右锁骨下动脉是头臂干的重要分支，而异常的右锁骨下动脉称为迷走，是因为它异常地起源于右锁骨下动脉起始部后方的主动脉弓或降主动脉上：是较常见的主动脉弓变异[1]；发病率约在1/200[2]。多数患者无临床症状，往往在食管造影或介入治疗时偶然发现。笔者收集5例，CT平扫误诊为食管癌；经胃镜检查及胸部增强CT确诊为迷走右锁骨下动脉，现报告如下，并进行相关文献复习。
1 资料与方法
1.1 一般资料
5例均为女性，年龄31～64岁，平均年龄46岁。2例均表现为进食不适并间断干咳，病程7～60个月。3例体检发现。
1.2 方法
CT扫描：5例患者进行CT平扫检查及胃镜检查，后进行CT增强扫描。采用美国GE optima CT680 64排螺旋CT，层厚5 mm，螺距0.984，增强扫描采用高压注射器注入非离子型对比剂碘普罗胺（含碘370 mg/mL），流速3 mL/s，剂量1.5 mL/kg。无痛电子胃镜检查食管未见异常。图像分析：由2名影像科诊断医师共同对病例的图像进行分析，最后达成一致意见。分析CT平扫影像特征如病变部位、范围，形态、密度及增强特点，及与周围组织的关系。
2 结 果
病变部位及范围：5例病变均位于食管上段主动脉弓平面，相当于胸3、4水平，上下范围在5～7 mm之间。
CT特点：5例平扫均见食管右后壁稍增厚，管腔变窄，后方纵膈内结节样软组织密度影，与主动脉弓界限不清；气管及食管受压前移，上方食管略扩张。增强见明显强化ARSA向右走行于食管与胸椎之间，与主动脉弓相连，食管壁未见异常强化。
3 讨 论
Bayford于1794年首次描述了ARSA，其发病率为0.5%[3]。ARSA主要有背侧主动脉的远端及第7段间动脉构成，是胚胎时期血管发育异常所导致的[1]，迷走右锁骨下动脉来自左侧胚胎源性主动脉弓。在胚胎晚期，迷走右锁骨下动脉起源于降主动脉近端，走行于食管后形成一个完整的血管环。迷走右锁骨下动脉可增宽形成Kommerell憩室，代表胚胎右主动脉弓最远端。在主动脉弓分支变异Williams分型标准中。迷走右锁骨下动脉属于H型变异。根据迷走右锁骨下动脉的走行方向，分为食管后型（80%）、食管和气管之间型（15%）、气管前方型（5%）[4]。此次收集5例均为食管后型。
迷走右锁骨下动脉为（ARSA）为较常见的头臂动脉畸形，可单独存在或并发于其他心肺畸形。ARSA没有从左位主动脉弓的右无名动脉发出，而作为主动脉弓的第四个分支直接开口于左锁骨下动脉以远的降主动脉上端。ARSA于气管和食管后方自左后向右上斜行至右上臂。大多数ARSA病人无明显临床症状，常在MRI或CT胸部检查时偶然发现。有时随年龄增长，迷走右锁骨下动脉迂曲及扩张，可产生食管受压和食管梗阻。仅有10%左右的病人后期出现吞咽困难、刺激性干咳或声音嘶哑、呼吸困难、非特异性胸痛等症状。主要是由于异常血管的起始部随年龄增大而扩大、硬化，压迫食管或气管所致[5]。严重者可影响健康和营养状态，与食管癌的临床症状及其相似。个别患者迷走右锁骨下动脉起始部由于受压可引起狭窄、闭塞缺血，引发锁骨下动脉窃血症。关于ARSA的诊断，结合临床表现及特征型X线、CT表现一般均可确诊。食管后型者食道吞钡典型表现后前位或斜位示：主动脉弓压迹上下缘螺旋形压迹，为本病特征性表现。CT血管造影表现为冠状位示主动脉弓下缘“象鼻样”发出的血管，常由左下向右越过中线向上延伸；轴位表现为“鸟嘴样”改变，并能直接显示与气管、食管的关系。
ARSA有合并食管癌、动脉瘤、主动脉夹层及复杂性心脏病等疾病报道，常误诊为食管肿瘤。尸检资料显示：因为没有右侧锁骨下动脉的钩绕，所见病例在右侧锁骨下未发现喉返神经，只有喉下神经，此种情况甲状腺手术时必须注意。此外还应注意由于右喉下神经的位置较高，结扎甲状腺下动脉时应避免损伤该神经[6]。
ARSA大多数是在门诊体检或做其他临床检查时偶然发现。无症状者不需治疗，如有明显临床症状，如进食困难、刺激性干咳，或起始端形成明显动脉瘤或有动脉夹层时虚治疗。主要方法为开胸手术血管移植及腔内介入治疗。
综上所述，迷走右锁骨下动脉如对其认识不足，将导致误诊和误治，产生意外及医疗纠纷。CT血管造影能清楚显示迷走右锁骨下动脉，是诊断的首选检查方法。
参考文献
[1]Freed K，Low V H. The aberrant subclavian artery[J]. AJR，2011，168：481-484.
[2]白人驹，张雪林，等.医学影像诊断学.2012.8（5）：280-282.
[3]Tsucsumi M，Ueno Y，Kazckawa K，ct al，Aerrant right subclavian artery-three case reports[J].Neurol Med Chire（Tokyo），2012，42（9）：396-398.
[4]刘 锋，易 良，李晓伟，等.右锁骨下动脉变异1例[J].第三军医大学学报，2012，24（11）：1261.
[5]白卫星，李天晓，翟水亭，等.主动脉Kommtncrcll憩室数字减影造影分析及文献复习[J].当代医学，2011，16（5）：18-20.
[6]诸静其，陶晓峰，赫楠馨，等.锁骨下动脉解剖变异的CT血管成像[J].中国医学计算机成像杂志，2013，19（2）：133-135.
本文编辑：王 琦