对照组各30例。2组均予营养支持，维持电解质平衡，三级止痛及抗感染等基础治疗。治疗组予卡培他滨片，每次1250 mg/m2，每日2次，餐后30 min口服。连续治疗2周、停药1周为1个化疗周期，共治疗2个周期。治疗组在对照组基础上予柴芍六君子汤，每日1剂，早晚分服，共治疗6周。2组均随访4周。观察2组患者实体瘤疗效、中医症状疗效及血清消化道癌相关抗原（CA19-9）疗效。观察治疗前后体力状况评分，监测化疗毒副反应。结果 对照组失访1例，共59例患者完成观察。治疗组肿瘤稳定率为76.7%（23/30），对照组为65.5%（19/29），2组比较差异无统计学意义（P>0.05）；治疗组中医症状疗效总有效率为90%（27/30），对照组为69%（20/29），2组比较差异有统计学意义（P<0.05）；治疗组血清CA19-9疗效优于对照组（P<0.05）。2组发生不同程度化疗毒副反应（P<0.05）。结论 柴芍六君子汤辅助化疗治疗中晚期胰腺癌可改善患者主要临床症状，降低血清CA19-9水平，减轻化疗的毒副反应。
关键词：胰腺癌；柴芍六君子汤；卡培他滨
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.2018.02.006
中图分类号：R273.59 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2018）02-0026-04
Clinical Study on Chaishao Liujunzi Decoction Combined with Chemotherapy
in Treating Advanced Pancreatic Cancer
LIU Hua1， WU Jing2， SUN Tong-lin2
1. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China；
2. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， China
Abstract： Objective To observe and analyze the clinical efficacy of Chaishao Liujunzi Decoction combined with chemotherapy in the treatment of advanced pancreatic cancer with liver depression and spleen deficiency. Methods Totally 60 cases of advanced pancreatic cancer patients were divided into treatment group and control group according to random number table method， with 30 cases in each group. Both groups were given nutritional support， to maintain electrolyte balance， three levels of painkiller and anti-infective and other basic treatment. Patients in the treatment group were treated with capecitabine monotherapy， 1250 mg/m2 per time， twice a day， 30 min after dinner， orally， for two weeks and one week off for a chemotherapy cycle， a total of two cycles of chemotherapy. While patients in the treatment group were additionally treated with Chaishao Liujunzi Decoction， 1 dosage per day for morning and evening， for 6 weeks. Followed up for 4 weeks. Efficacy of solid tumor， TCM symptom efficacy and serum gastrointestinal cancer antigen （CA19-9） in two groups were compared； KPS scores before and after treatment were observed； chemotherapy toxicity was monitored. Results Totally 59 patients completed the observation and the control group lost 1 case. After treatment， the tumor stability rate of the control group and the treatment group were 76.7% （23/30） and 65.5% （19/29） respectively， without statistical significance （P>0.05）. The total effective rate of symptom efficacy was 90% （27/30） in the treatment group and 69% （20/29） in the control group， with statistical significance （P<0.05）. The efficacy of serum19-9 of the treatment group was better than the control group （P<0.05）. 2 groups had varying degrees of chemotherapy toxicity （P<0.05）. Conclusion Chaishao Liujunzi Decoction combined with chemotherapy in the treatment of advanced pancreatic cancer can improve the main clinical symptoms， decrease serum CA19-9， and reduce the adverse reactions caused by chemotherapy.
Keywords： advanced pancreatic cancer； Chaishao Liujunzi Decoction； capecitabine
胰腺癌是一种恶性程度很高、早期诊断困难、生存期较短、预后差的消化道恶性肿瘤，近年来发病率与病死率在国内外均呈显著上升趋势。由于胰腺生理解剖学和生物学特性等影响，超过80%的胰腺癌在确诊时已属中晚期，失去手术最佳时机，放疗、化疗及靶向药物疗效不理想且毒副作应大。目前，我国治疗中晚期胰腺癌以化疗、放疗、中医药等综合运用为趋势。中西医结合治疗胰腺癌在改善患者生活质量、减轻毒副反应等方面具有独特优势。本研究采用柴芍六君子汤辅助卡培他滨片治疗肝郁脾虚型中晚期胰腺癌，观察其临床疗效及化疗毒副反应，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2016年2月-2017年2月湖南中医药大学第一附属医院肿瘤科60例患者，采用随机数字表法分为对照组和治疗组各30例。治疗过程中，对照组失访1例。2组患者性别、年龄、体力状况评分（KPS）、肿瘤TNM分期比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本研究经湖南中医药大学第一附属医院临床研究伦理委员会审批（HN-LL-KY2016-005）。
1.2 西医诊断标准
参照《现代肿瘤学》[1]和《胰腺癌综合诊治中国专家共识（2014年版）》[2]，经临床诊断或经病理学和/或细胞学明确诊断为胰腺癌。根据2005年第6版美国癌症研究联合会《AJCC癌症分期手册》[3]，分期为Ⅲ期或Ⅳ期的胰腺癌患者。
1.3 中医辨证标准
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]和《中西医结合内科学》[5]并结合临床制定肝郁脾虚证辨证标准。主症：上腹部或腰背部疼痛、黄疸、形体消瘦；次症：腹胀、纳呆食少、呃逆呕吐、便秘或腹泻、神疲乏力、情志抑郁或急躁易怒、口苦咽干、喜太息；舌质黯或淡胖，苔白或腻，脉弦或细。具备≥2项主症及次症，结合舌脉即可辨证。
1.4 纳入标准
①符合上述西医诊断与分期标准、中医辨证标准者；②有可进行测量的胰腺或转移灶病变，至少1个病灶直径≥1 cm者；③预计生存期3个月以上者；④KPS≥60分；⑤外周血血小板≥100×109/L，嗜中性粒细胞绝对数≥1.5×109/L；⑥总胆红素≤1.5倍正常上限值，天冬氨酸氨基转氨酶/丙氨酸氨基转氨酶（AST/ALT）≤2.5倍正常上限值；血清肌酐≤1.5倍正常上限值；⑦自愿加入本研究并签署知情同意书，临床资料齐全，依从性及随访性良好者。
1.5 排除标准
①近期接受过其他临床药物试验者；②有严重的骨髓抑制、心肝肾等脏器功能明显异常或其他严重的活动性感染疾病，全身状况较差者；③有呕血、便血等需禁食者。
1.6 治疗方法
对照组予卡培他滨片（正大天晴药业集团股份有限公司，批号151209132，0.5 g/片）化疗。按体表面积换算剂量，每次1250 mg/m2，餐后30 min口服，每日2次。连续治疗2周后停药1周为1个化疗周期。共2个周期。
治疗组在对照组基础上，加服柴芍六君子汤。药物组成：柴胡10 g，白芍20 g，党参20 g，茯苓10 g，白术10 g，陈皮10 g，法半夏10 g，甘草5 g。黄疸加茵陈30 g、田基黄15 g、虎杖15 g；腹痛剧烈加延胡索15 g、九香虫10 g；痞块加莪术10 g、土鳖虫10 g；便秘加大黄10 g、枳实10 g；腹泻加炒白扁豆10 g、肉豆蔻15 g；食欲不振加鸡内金10 g、山楂10 g、神曲10 g、炒谷芽20 g；腹水加大腹皮15 g、龙葵10 g、泽泻10 g；神疲倦怠、面色无华加紫河车6 g、熟地黄10 g、黄芪30 g。本院煎药中心统一煎制，每日1剂，水煎取汁400 mL，分早晚两次各200 mL温服。连续治疗6周。
观察期间2组均予以相同的基础治疗及护理条件，如营养支持、维持水电解质平衡、三级止痛、抗感染等，指导患者戒烟酒、节饮食、避风寒、保持良好的精神状态。
1.7 观察指标
1.7.1 疗效性指标
①实体瘤疗效：于治疗前后及治疗后4周行CT检查，观察瘤体大小变化情况。②中医症状积分：参考《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]与《胰腺癌疗效评价标准》[6]，对治疗前后患者中医症状进行评分。各症状按无、轻、中、重分为4级，主症分别计0、2、4、6分，次症分别计0、1、2、3分，舌脉不计分。③KPS：采用KPS[7]比较2组治疗前后生活质量。④血清肿瘤标志物CA19-9：治疗前后测定CA19-9，2组均于早晨空腹抽取静脉血，采用化学发光免疫分析法检测。
1.7.2 安全性指标
①一般情况：每周监测血、尿、便常规，心电图，肝、肾功能等。②化疗毒副反应：参照美国国家癌症研究所不良反应常用术语标准（NCI-CTCAE V3.0）[8]，评估卡培他滨对消化系统、造血系统和四肢皮肤黏膜可能造成的不良反应。
1.8 疗效标准
1.8.1 实体瘤疗效
参照RECIST实体瘤疗效评定标准[9]。完全缓解（CR）：全部病灶消失，至少维持4周；部分缓解（PR）：肿瘤病灶缩小≥30%，至少维持4周；稳定（SD）：介于PR和PD之间；进展（PD）：病灶增加超过≥20%，或出现新病灶。肿瘤稳定率（%）=（CR+PR+SD）÷总例数×100%。
1.8.2 中医疗效
参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[4]制定中医疗效标准。疗效指数（%）=（治疗前积分-治疗后积分）÷治疗前积分×100%。显效：疗效指数≥70%；有效：30%≤疗效指数<70%；无效：疗效指数<30%。总有效率（%）=（顯效例数+有效例数）÷总例数×100%。
1.8.3 血清肿瘤标志物疗效
参照文献[10]拟定。CR：治疗后血清CA19-9下降至正常水平；PR：下降≥25%；SD：下降<25%且升高≤25%；PD：升高>25%。
1.9 统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。计量资料以
—x±s表示，采用t检验；计数资料采用卡方检验；等级资料采秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 2组实体瘤疗效比较
治疗组肿瘤稳定率为76.7%，对照组为65.5%，2组比较差异无统计学意义（Z=-1.152，P=0.249），见表2。
2.2 2组中医疗效比较
治疗组中医疗效总有效率为90%（27/30），对照组为69%（20/29），治疗组疗效优于对照组（Z=-2.015，P=0.044），见表3。
2.3 2组体力状况评分比较
与本组治疗前比较，治疗组治疗后KPS明显升高（P=0.047）；治疗组治疗后KPS高于对照组（P=0.039），见表4。
2.4 2组血清肿瘤标志物疗效比较
2组血清CA19-9比较差异有统计学意义（Z=-2.203，P=0.028），见表5。
2.5 2组化疗毒副反应比较
2组胃肠道反应、骨髓抑制、手足综合征比较差异有统计学意义（P=0.006、P=0.037、P=0.026），见表6。
3 讨论
由于发病隐匿，早期缺乏特异性症状，当出现腹痛、黄疸、腹水、消瘦等明显症状时，胰腺癌已侵犯周边器官组织和发生转移而属中晚期，失去根治性手术时机，疾病迅速进展，预后极差。因此，积极探求合适的治疗方案以期改善患者临床症状、提高生活质量具有重要临床价值。研究表明，中西医结合治疗中晚期胰腺癌具有减毒增效、提高临床受益率的优势[11]。卡培他滨是一种对肿瘤细胞有选择活性的口服抗肿瘤药物，具有能够模拟持续输注5-氟尿嘧啶（5-FU）抗肿瘤作用和优先活化潜在肿瘤部位的独特代谢特点，使其在肿瘤细胞内的浓度显著高于其他正常组织，在增强治疗效果的同时最大程度减少5-FU对人体正常细胞的损害。胰腺癌组织中胸腺磷酸化酶与二氢嘧啶脱氢酶的比值高于正常组织，卡培他滨可经胸腺磷酸化酶作用而活化，经二氢嘧啶脱氢酶降解导致灭活，是临床上中晚期胰腺癌的二线化疗药物，其毒副反应主要为胃肠道反应、手足综合征及骨髓抑制等。
胰腺癌属中医学“伏梁”“腹痛”“癥瘕”“积聚”“黄疸”等范畴，乃外感湿热毒邪、饮食失调、情志内伤、后天失养等导致全身气机不畅，气、血、痰、瘀、毒内结，日久渐成癌肿。临床上以肝郁脾虚型为常见，其病机关键在于肝胆疏泄失司和脾胃升降失调。先天禀赋不足、后天饮食失节、外感湿热毒邪、情志内伤等因素致脾胃虚损，肝气郁滞。肝胆疏泄失司，脾胃升降失调，产生气滞、湿热、瘀血等一系列病理产物，致胰液排泄失常，阻塞胰管，化毒成积。治疗宜健脾、疏肝并重，通调全身气机。柴芍六君子汤中柴胡功擅疏通走窜，为疏肝解郁之要药，肝之疏泄正常，则全身气机畅达，有助脾土之运化；党参健脾运胃，升清散精之功得复，使肝体得养而健，气机乃利。两药肝脾同调，共为君药。白芍柔肝止痛、养血敛阴，与柴胡散收为伍，补益肝血、条达肝气；白术、茯苓加强健脾益气助运之力，与白芍相合，乃柔肝健脾之用，共为臣药。陈皮、法半夏降逆止呕、理气止痛、消痞化痰，两药佐用以固脾胃之本，理肝胆之气。使以甘草调和诸药，益气和中。全方共奏疏肝健脾之效，再随症加减，以获良效。本研究表明，柴芍六君子汤既能增强卡培他滨的疗效以减轻胰腺癌的临床症状，又能缓解卡培他滨导致的恶心呕吐、腹泻等消化道反应，减少手足综合征的发生，改善造血功能。现代药理研究亦表明，该方中多种药物的有效成分具有抗肿瘤、提高机体免疫力、促进造血功能等作用。如柴胡皂苷可直接通过细胞毒作用、抑制环氧合酶等多途径抑制或杀死肿瘤细胞，柴胡多糖能提高机体免疫力[12]；党参多糖对癌细胞增殖有抑制作用，能促进脾脏代偿性造血功能[13]；半夏蛋白及其生物碱具有阻止肿瘤生长和转移的作用，也可通过激活迷走神经传出活动而产生较明显的镇吐作用[14]；茯苓多糖可提高T淋巴细胞增殖分化和白细胞介素-2活性，能抑制肿瘤生长，可增强细胞免疫与体液免疫[15]。
综上所述，柴芍六君子汤联合卡培他滨对肝郁脾虚型中晚期胰腺癌患者显示出较好的临床疗效，能提高化疗效果，从而有效缓解临床症状，减轻治疗期间的不良反应，控制病情发展，促进患者机体免疫功能的恢复，显著改善患者的生活质量。
参考文献：
[1] 汤钊猷.现代肿瘤学[M].3版.上海：复旦大学出版社，2011：936-938.
[2] 中国临床肿瘤学会胰腺癌专家委员会.胰腺癌综合诊治中国专家共识（2014年版）[J].临床肿瘤学杂志，2014，19（4）：358-370.
[3] 格林尼 F L，佩基 D L，弗莱明 I D，等.AJCC癌症分期手册[M].6版.沈阳：辽宁科学技术出版社，2005：225-228.
[4] 郑筱萸.中药新药临床研究指导原则（试行）[M].北京：中国医药科技出版社，2002：368.
[5] 陈志强，蔡光先.中西医结合内科学[M].北京：中国中医药出版社， 2012：364.
[6] 黄金昶.胰腺癌疗效评价标准[C]//中华中医药学会.中华中医药学会2012年中医药防治肿瘤学术年会论文集.咸阳，2013：718-719.
[7] 贾英杰.中西医结合肿瘤学[M].武汉：华中科技大学出版社，2009：732.
[8] TROTTI A， COLEVAS A D， SETSER A， et al. CTCAE V3.0：development of a comprehensive grading system for the adverse effects of cancer treatment[J]. Semin Radiat Oncol，2003，13（3）：176-181.
[9] WATANABE H， OKADA M， KAJI Y， et al. New response evaluation criteria in solid tumours-revised RECIST guideline （V1.1）[J]. European Journal of Cancer，2009，45（2）：228-247.
[10] 張莹，贾英杰，孙一予，等.西黄丸联合吉西他滨对中晚期胰腺癌临床受益的疗效分析[J].中成药，2010，32（1）：13-15.
[11] 潘岩，刘鲁明，陈震，等.中西医结合治疗190例老年胰腺癌的预后分析[J].临床肝胆病杂志，2014，30（4）：330-334.
[12] 吕晓慧，孙宗喜，苏瑞强，等.柴胡及其活性成分药理研究进展[J].中国中医药信息杂志，2012，19（12）：105-107.
[13] 樊长征，洪巧瑜.党参对人体各系统作用的现代药理研究进展[J].中国医药导报，2016，13（10）：39-43.
[14] 姚军强.半夏的药理作用及其临床配伍运用[J].中医研究，2013， 26（2）：3-5.
[15] 游昕，熊大国，郭志斌，等.茯苓多种化学成分及药理作用的研究进展[J].安徽农业科学，2015，43（2）：106-109.