【摘要】目的探讨急性结肠梗阻Ⅰ期手术切除吻合的方法及临床疗效。方法回顾性分析2004年6月至2010年5月我院行急性结肠梗阻Ⅰ期切除吻合术的41例患者临床资料。结果患者均以急性结肠梗阻就诊。急诊手术探查,并行结肠切除+Ⅰ期吻合术,术后愈合良好,均未发生吻合口瘘及腹腔感染。切口感染3例,经换药愈合。结论急性结肠梗阻,在患者一般情况尚好时经全结肠灌洗后行Ⅰ期切除吻合术是安全可行的。
【关键词】 急性 结肠梗阻 Ⅰ期切除吻合 疗效
【中图分类号】 R735.3【文献标识码】 A【文章编号】 1674-0742(2011)04(b)-0063-02
急性结肠梗阻为闭襻型梗阻,肠管膨胀程度高,肠壁充血水肿严重,血液循环障碍,加之结肠壁薄,容易发生局部坏死和穿孔。结肠内细菌含量高,梗阻后细菌繁殖加快,伴有肠道黏膜屏障的功能损害,肠道细菌侵入血循环,引起严重的全身中毒症状。传统的治疗方法为分期手术切除,以防吻合口瘘的发生。近年来,随着对结肠吻合的进一步认识,右半结肠梗阻患者行右半结肠切除,回、结肠Ⅰ期吻合术已取得一致意见,而对左半结肠梗阻术式的选择仍有争议[1～3]。2004年6月至2010年5月我院共收治急性结肠梗阻患者58例,其中41例行Ⅰ期手术切除吻合,均未发生吻合口瘘,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组病例41例,其中男27例,女14例;年龄28～62岁,平均41.6岁。全部患者均以急性梗阻为主要症状,伴有腹胀、绞痛、恶心、呕吐、肛门停止排气、排便;未发生严重休克,生命体征稳定。出现症状至就诊时间1～8d,平均4.3d。肿块位于结肠肝曲5例,降结肠17例,乙状结肠19例,无肠穿孔或破裂。全部患者均未行肠道准备而急诊手术。
1.2手术方法
常规行腹直肌切口入腹。先肠腔内减压,排净梗阻肠管近侧肠内容物。
具体方法:(1)小肠内容物的处理:将距回盲部约20cm回肠提至腹腔外。用纱布垫严密保护腹腔后,在小肠系膜对侧肠壁首先荷包缝线,然后切开肠壁1～1.5cm,将小肠及部分结肠内容物和气体通过挤压排出,使梗阻段迅速得到减压,改善肠壁血液循环,然后自切口插入导尿管用生理盐水冲洗干净[4]。再注入链霉素及甲哨唑液收紧荷包缝线再加浆肌层缝合。(2)大肠内容物的处理,游离预定切除肠段,将瘤体所在部位的肠段提至腹外,用纱布垫严密保护好腹腔,切除肿瘤肠段,将近端结肠内粪便全部由肠断端挤出,插入粗导尿管用生理盐水冲洗结肠至冲洗液清亮为止,然后再灌入甲硝唑500ml。远端粪便由肛门排出。吻合口处理:结肠断端1∶1000新洁尔灭消毒后,1号丝线间断全层内翻缝合。粘膜对齐,缝合不宜太紧以防吻合口局部缺血,结打在肠腔内,外加浆肌层间断缝合,此层缝合严密,2层间不留死腔[5]。甲硝唑+卡那霉素+0.9%氯化钠溶液1000ml冲洗腹腔。吻合口旁留置引流管,关腹前甲硝唑液冲洗切口至皮下以防切口感染。
2结果
本组41例手术,术中均行结肠切除+Ⅰ期吻合术。术后未发生吻合口漏及腹腔感染。切口感染3例,经换药愈合。
3讨论
结直肠手术前的机械肠道准备,至今仍然是临床处理常规[6],特别在急性结直肠梗阻病例中,术前机械肠道准备,如口服泻剂、灌肠均无法进行,且病情急,机械肠道准备更受限制,故传统的做法是Ⅰ期造瘘Ⅰ期手术吻合,如此,患者需受二次手术之苦,生活质量下降,医疗费用增加。目前有研究表明,机械性肠道准备被认为在特殊情况下有必要,大多数病人不必实行[7]。有报道,肠道准备并不会降低并发症的发生,反而有可能增加吻合口瘘的发生率。多数作者主张凡吻合口距离肛门>12cm的结直肠择期手术病人,术前日均正常饮食,不做肠道准备,不做MBP,除非病灶距离肛门<12cm及术中需行肠镜检查者[8]。
急性结肠梗阻行Ⅰ期切除吻合术,病例选择:(1)全身情况较好,无低蛋白血症及中毒表现者;(2)梗阻时间不长,肠管污染较轻;(3)肠管色泽和血运好,水肿、炎症不重。手术的体会:①吻合口做到“上空、口松、口正、下通”[9];②术中灌洗足够,并且要避免污染术野;③吻合口以端端吻合为主,如两断端口径相距＞2倍以上,则行端侧吻合;④充分引流,最好吻合口附近及盆腔各置引流管一条,但引流管不一定要放过危险期,只要无液体引出即可拔除。
(5)术后处理,包括继续足量应用抗生素,白蛋白、血浆输入消除肠壁水肿,TPN早期使用,扩肛促进肛门排气等[10]。本组41例行Ⅰ期结肠吻合术,术后愈合满意,未发生腹腔感染和吻合口瘘。
参考文献
[1]郝希山,王殿昌.腹部肿瘤学[M].北京:人民卫生出版社,2003:187.
[2]马小军,何建苗,蒲永东,等.左半结肠癌并肠梗阻Ⅰ期切除吻合体会[J].临床外科杂志,2006,14(10):673.
[3]殷朔,王忠裕,时连权,等.大肠癌致肠梗阻的外科处理(附52例报告)[J].中国实用外科学杂志,2001,21(2):41～42.
[4]李夏鲁.梗阻性结直肠癌Ⅰ期切除吻合与术中肠减压处理的关系探讨[J].中国基层医药,2007,14(9):1052～1054.
[5]赵玉农,李占元,张传光,等.Ⅰ期手术治疗结肠肿瘤并发低位肠梗阻[J].中国肿瘤临床与康复,2000,7(5):61～62.
[6]王立英,史冬雷,徐徕.结(直)肠手术前肠道准备的研究进展[J].中华现代护理杂志,2009,15(28):187～189.
[7]毛一雷,卢欣.从肠粘膜屏障角度评价结直肠手术前肠道准备[J].中国医学科学院学报,2004,26(5):591～594.
[8]刘学英,张晓雪,邓雪雁,等.肠道准备与否对结直肠癌病人恢复的影响研究[J].护理实践与研究,2009,6(13):10～12.
[9]欧阳红飞,林善群,许立莉,等.Ⅰ期切除吻合治疗急性梗阻性结肠癌的探讨[J].河南外科学杂志,2005,11(4):18～19.
[10]莫晓东,江志伟,汪志明,等.结直肠癌病人应用加速康复外科的对照研究[J].肠外与肠内营养,2009,16(2):77～80.
【收稿日期】 2010-12-16