[摘要] 目的：探讨腹腔镜直肠癌全直肠系膜切除（laparoscopic total mesorectal excision，LTME）保肛术的可行性、安全性、操作要点及治疗效果。方法：回顾分析39例腹腔镜直肠全系膜切除术患者的临床资料。结果：39例患者手术顺利，无中转开腹，手术时间为140～280 min，平均150 min；术中出血20～130 ml，平均40 ml；淋巴结清扫4～23枚，平均10.3枚。术后30～72 h恢复胃肠功能并下床活动，住院时间5～16 d，平均9 d。39例术后随访2～36个月，平均18个月，均未发现吻合口肿瘤复发及远处转移。结论：腹腔镜全直肠系膜切除保肛治疗直肠癌，除具有创伤小、出血少、保肛率高、术后疼痛轻、恢复快等优点外，对自主神经丛的保护更准确，术后肛门括约肌功能及排尿功能良好，是一项微创治疗直肠癌的技术。
[关键词] 直肠肿瘤；腹腔镜；全直肠系膜切除术；保肛术
[中图分类号] R735.3+7 [文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2011）08（b）-054-03
Clinical application of laparoscopic total mesorectal excision and anal sphincter preservation in the treatment for rectal cancer
ZHENG Zheng1, NIE Wanpin2
1.Hunan Province Chest Hospital, Hunan Province, Changsha 410081, China; 2.Third Xiangya Hospital of Central South University, Hunan Province, Changsha 410013, China
[Abstract] Objective: To explore the feasibility, safety, operating essentials and therapeutic effect of laparoscopic total mesorectal excision with anal sphincter preservation in the treatment for rectal cancer. Methods: The clinical data of 39 cases with laparoscopic totalmesorectal excision were analyzed retrospectively. Results: 39 cases were successfully completed and none of the patients were converted to open surgery. The operation time was 140-280 min, the average of 150 min, and the intraoperative blood loss was 20-120 ml, the average of 40 ml. 4-23 lymph nodes were resected, the average of 10.3 lymph. The postoperative convalescence of intestinal peristalsis was 30-72 hours, the average of 48 hours. The postoperative hospital stay was 5-16 days, with an average of 9 days. All the secondary damages were managed successfully with laparoscopy. No complications of anastomotic leakage occurred after the operation. Conclusion: Laparoscopic total mesorectal excision and anal sphincter preservation in the treatment for rectal cancer is a perspective minimally invasive technique, which is feasible, safe and effective. With the use of this technique, surgeons could accomplish higher rates of sphincter preservation, more accurate autonomic nerve preservation and good micturation with decreased postoperative pain and rapid recovery.
[Key words] Rectal cancer; Laparoscope; Total mesorectal excision; Anal sphincter preservation
直肠癌是我国常见的大肠恶性肿瘤， 其发病率有逐年增高的趋势，低位直肠癌传统的手术方式是 Miles 手术。随着人们对生活质量要求的不断提高， 直肠癌患者的保肛愿望也越来越强烈。随着医学理论和技术的发展，低位直肠癌的外科治疗已从单纯的手术根治性转向为根治性和生活质量的共同兼顾，随着腹腔镜技术的发展及TME理念的深入，腹腔镜全直肠系膜切除（LTME）等保肛术发展迅速[1]。本文现就2007年起开展的LTME保肛术39 例报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2007年3月～2011年3月对收治的低位直肠癌患者施行LTME保肛术共39例，其中，男21例，女18例， 中位年龄51.8（18～79）岁。直肠肿块下缘距肛缘 4～7 cm，直肠指诊可触及肿块、能推动、占肠腔不到 1 周。术后病理检查提示：高分化腺癌 22例、中分化腺癌 9例、低分化腺癌 5 例、黏液腺癌 3 例。Dukes 分期： A 期 9例、B 期 23例、C 期 7 例。
1.2 手术方法
1.2.1 麻醉及体位均全麻气管插管；改良截石体位，闭合法建立CO2气腹，气腹压力维持13mmHg，于脐上缘作一个10 mm Trocar、脐与左右侧髂前上棘连线的中外1/3交点及右锁骨中线平脐各切开皮肤5～10 mm作3个Trocar。
1.2.2 手术过程采用30°腹腔镜经脐入腹，仔细探查腹腔，排除腹内脏器是否有转移及腹腔肿瘤种植，判断肿瘤有无直肠浆膜层侵润。同时可行纤维结肠镜检查明确直肠癌具体位置，并且排除结直肠多发原发肿瘤。整个手术过程均应尽量避免牵拉直肠癌，防止在直肠癌平面撕破静脉，严格遵循无瘤手术及肿瘤离心原则。采用超声刀进行切割、锐性解剖分离腹膜、腹膜后间隙结缔组织、筋膜及小血管，通过无损伤肠钳对乙状结肠进行牵引，乙状结肠韧带、直肠侧方及前方返折腹膜、降结肠左侧腹膜的切开；锐性解剖乙状结肠系膜根部及直肠周围疏松结缔组织间隙。用纱布绑扎直肠癌近侧约10 cm处肠管及直肠系膜，减少、隔绝癌细胞通过血行播散的机会；按TME技术标准，通过由远及近的游离次序，尽早阻断癌细胞通过淋巴、血液转移的途径；将肠系膜下动、静脉血管根部脉络化后在离腹主动脉10 mm处以切割缝合器或钛夹高位离断肠系膜下动脉，在胰腺下方10 mm处离断肠系膜下静脉， 清扫肠系膜下动、静脉间的淋巴脂肪组织，切除足够的第三站淋巴结；沿 “黄白交界线”切开腹膜，向前方提起翻转可见到结直肠系膜后方的疏松结缔组织间隙（TME技术标准游离的“神圣平面”），沿肾前筋膜与肠系膜后叶间隙向内分离游离乙状结肠及降结肠，并与内侧分离间隙贯通，肾前筋膜和降乙结肠系膜后叶固有筋膜的光滑完整应予保持；上提直肠上段，在直视下从正中沿盆筋膜脏、壁层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离直肠后间隙，并沿盆筋膜脏层向两侧延伸，分离直肠后间隙至尾骨尖处，向头侧牵拉肠管沿两侧直肠旁沟打开腹膜至直肠前方腹膜返折，在腹膜返折以下沿Denonvillier筋膜表面锐性分离直肠前壁，清除此间隙中的脂肪及结缔组织，清楚显露精囊腺、输精管壶腹、前列腺（阴道后壁）。超低位吻合直肠后方骶前间隙游离应超过尾骨尖，直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌的剪开及离断直肠系膜远端附着处，完全切除直肠系膜。盆底应肌化，预切部直肠应裸化，在肿瘤远侧用线性切割吻合器离断远端直肠，延长左侧髂前上棘连线的中外1/3交点的切口至3.5～4.0 cm，放入套状消毒塑料袋保护切口、隔离肿瘤，经套内取出标本，切除肿瘤近端肠管10～15 cm。吻合器抵钉座由近端结肠置入，荷包缝合近端结肠后还纳腹腔，关闭切口前用碘伏浸泡杀灭可能沾染切口的癌细胞，缝合切口，重建CO2气腹，经肛门在腹腔镜直视下放入29～33号吻合器，引导抵钉座套入吻合器，完成吻合。用大量蒸馏水冲洗盆腔，减少癌细胞种植率；常规于吻合口附近留置引流管经下腹或经坐骨直肠窝引出。术毕放尽CO2气体后再拔套管，避免造成戳孔癌种植的“烟囱效应”[2]。
2 结果
39例患者均在腹腔镜辅助下顺利完成，无手术死亡病例。术后病理证实所有标本残端均无肿瘤细胞残留、浸润。手术时间为140～280 min，平均150 min；术中出血20～120 ml，平均40 ml，术后1～2 d开始下床活动， 术后肠蠕动恢复时间为30～72 h，平均48 h，术后平均住院时间为9（5～16） d。淋巴结清扫3～20枚，平均10.3枚。术后无出血、吻合口瘘和狭窄等并发症发生，术后1例切口感染，再次清创缝合后痊愈；术后电话随访2～36个月，平均18个月，术后大便控制功能恢复因吻合口高低存在一定的差异，高吻合患者大便控制功能良好，低吻合患者大便控制功能好、因肛门括约肌功能可较快恢复，结-肛吻合患者有2/3左右大便控制功能好，余1/3患者大便次数偏多，为5～10次/d，通过大便自主控制适应、功能锻炼，肛门括约肌功能的恢复，大便自主控制能力渐改善恢复。
3 讨论
TME理论建立在直肠系膜的解剖学基础之上，即盆腔脏层和壁层筋膜之间存在一个疏松的结缔组织间隙。2004年1项由48个医疗中心共同完成的872例结肠癌随机对照临床研究结果已促使美国结直肠外科医师协会与胃肠内镜外科医师协会联合签署了1项声明，由经验丰富的专科医师进行的腹腔镜结肠癌根治术，其疗效与开腹手术相当。有研究结果表明：腹腔镜TME的保肛率、肿瘤切除率、手术并发症、局部复发率、5年生存率等临床指标与同期开腹术式比较差异无显著性；同时具有创伤小、出血少、恢复快等优势[3]。腹膜后盆筋膜脏层与壁层解剖入路的准确定位及其组织间隙的锐性解剖技术是难点；是防止术中重要组织结构及邻近脏器损伤，减少术后并发症发生的关键，同时LTME前切除术是一难度较大、专业性强的微创外科技术，手术者应同时具备直肠癌手术开腹经验、熟练操作腹腔镜的技能，掌握腹膜后盆筋膜壁层与脏壁层解剖入路的准确定位及其锐性解剖组织间隙的技术是难点，是防止术中邻近脏器及重要组织结构损伤，减少术后并发症发生的关键；专业医师的临床经验和技术水平与腹腔镜结直肠手术学习曲线阶段的长短相关，Schlachta CM等[4]报道，腹腔镜结直肠手术的学习曲线为30例，而郑民华等[5]认为，行腹腔镜结直肠手术的学习曲线例数为25例，本组病例随着熟练度逐渐提高及手术例数的增加，手术时间逐渐缩短及术中出血减少；LTME保肛治疗直肠癌遵循肿瘤根治原则与开腹手术相同[6]，包括：必须整块切除肿瘤及周围组织；肿瘤操作非接触的原则；切缘足够。淋巴结清扫彻底；注意无瘤、无菌操作，肠管裸化时，避免损伤肠壁，避免肠内容物污染术区。手术操作时对肿瘤所在部位肠管尽量避免刺激，尤其是已侵及或侵透肠壁浆膜的肿瘤，减少癌细胞脱落种植机会;切除标本时，避免肿瘤细胞对腹壁切口的种植转移；遵循开腹手术肿瘤根治原则，应严格执行TME标准，将肠段牵出腹腔前，应保护切口，在腹腔镜下血管根部淋巴清扫、肠段充分游离以保证足够的切缘，肠段切除后无张力吻合；用蒸馏水冲洗远断端直肠、盆腔及刀口。应重视微创手术技巧与解剖学基础，明确和熟悉解剖层次对LTME直肠癌微创手术效果、并发症的防治非常重要;组织解剖间隙的找准及在组织筋膜间隙中操作，出血和创伤极少，肠系膜下动脉游离时，应向上沿腹主动脉表面游离，寻到肠系膜下动脉根部，并清扫周围淋巴脂肪组织，避免选择解剖切割平面不当，进入直肠系膜内操作而偏离盆筋膜脏壁层之间的解剖间隙，尤其是系膜脂肪组织较多、肥厚者，常因损伤系膜内丰富的血管吻合网而导致出血；安全进入Toldt间隙，只有在清楚的解剖层次下分离，才能保证输尿管、生殖血管和腹膜后神经丛避免损伤；进入直肠后骶前间隙处理直肠系膜时，骶前筋膜和直肠固有筋膜要准确辨认，才能避免骶前筋膜损伤，防止骶前出血;处理直肠前间隙时，Denonvilliers筋膜应辨清，精囊腺、前列腺或阴道应避免损伤，否则引起局部渗血；保持操作时局部组织的张力，找准解剖间隙，以凝代切，预防易出血区域出血；此外，不要过多触动已离断的组织，避免血管断端凝块脱落出血，对切割离断后组织牵拉、钳夹、翻动应尽量减少[7]；腹腔镜可放大局部视野，消除小骨盆内裸视盲区，对腹膜后间隙的判断和手术入路的选择更为准确，能更确切的识别和保护盆腔自主神经。但也应认识到腹腔镜技术的不足与局限：①腹腔镜操作缺乏对组织器官的直接感知触觉；②腹腔镜手术缺乏开腹手术时操作者可全方位灵活运用双手的优势，与腹腔内手术区域形成固定的角度，操作相对受限。大量临床研究证明，手术者的操作是影响低位直肠癌手术近远期疗效的重要因素，所以，严格TME手术标准、遵循直肠癌保肛手术的原则[8]、坚持在微创手术中的无瘤技术、熟练的开腹TME技能与盆腔解剖基础是腹腔镜低位直肠癌TME保肛术手术成功的关键[9]。综上所述， 腹腔镜全直肠系膜切除保肛治疗直肠癌，除具有创伤小、出血少、保肛率高、术后疼痛轻、恢复快等优点外，对自主神经丛的保护更准确，术后肛门括约肌功能及排尿功能良好，是一项微创治疗直肠癌的新技术。
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（收稿日期：2011-07-04）