摘 要 目的:探讨双侧输尿管逆行插管在广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术中的应用。方法:对因妇科肿瘤疾病在我院住院需行广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术的患者,麻醉后采用膀胱截石位,先用膀胱镜进行双侧输尿管插管后,再行开腹手术,手术结束后取出输尿管插管。结果:59例中无1例发生输尿管或膀胱的损伤,并且术中出血量明显减少,手术时间也明显缩短。结论:双侧输尿管逆行插管在广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术中可明确输尿管的位置,便于手术操作,能避免输尿管及膀胱的损伤,并且还能减少术中出血量及缩短手术时间。
关键词 广泛子宫切除术 盆腔淋巴结清扫术 输尿管损伤 输尿管逆行插管
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.12.084
资料与方法
2005年9月～2009年6月因妇科肿瘤疾病在我院住院需行广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术的患者59例,其中子宫颈癌33例,子宫内膜癌24例,子宫肉瘤2例,年龄27～69岁,平均47.3岁。对照组研究对象为1999年1月～2005年8月同样因为妇科肿瘤疾病在我院住院需行广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术患者47例,其中子宫颈癌25例,子宫内膜癌22例,年龄31～67岁,平均48.2岁,术前均未行输尿管逆行插管。
方法:气管插管静吸全麻醉后,患者取膀胱截石位,0.5%碘伏消毒外阴、尿道口,铺巾后用中国杭州桐庐尖端生产的型号为NF-3的膀胱镜经尿道口进入膀胱,找到双侧输尿管开口处,用5号输尿管导管插入25～30cm,导尿后和导尿管捆绑在一起再行开腹手术,手术结束后取出双侧输尿管插管,留置尿管。
统计学处理:计数资料采用X2检验,计量资料采用u检验。
结 果
观察组术前行了输尿管插管,因为插管后指示了输尿管的走向,术中能避开输尿管,手术进行得轻松顺利,术中及术后无1例发生输尿管或膀胱的损伤,并且手术时间和术中出血量与对照组相比也存在明显差异。对照组因为术前未行输尿管插管,尽管手术中小心谨慎,仔细操作,但仍有2例发生输尿管的损伤及1例膀胱的损伤。
两组临床资料对比:观察组59例中无1例发生输尿管或膀胱的损伤,而对照组47例因术前未行输尿管插管,尽管术中小心谨慎,仔细辨认输尿管的走向和方向,但仍发生输尿管损伤2例,膀胱损伤1例,两者的差异有显著性。观察组在手术时间及术中出血量方面与对照组相比差异也存在显著性。因为行输尿管插管后手术者操作踏实、自信,又因输尿管插管后指示了输尿管的走向,术中能避开输尿管,而不用反复寻找,既缩短手术时间,以减少了出血量,而未插管的患者,往往因盆腔粘连或肿瘤压迫输尿管,使输尿管走行变异而伤及输尿管或膀胱,加上手术中因怕伤及输尿管而反复寻找、辨认,增加了手术者的紧张及困难,延长了手术时间,相应出血量也增加。见表1。
讨 论
输尿管及膀胱的损伤是手术中常见且最严重的并发症,损伤的常见原因有:①游离输尿管可造成直接损伤,或钳夹输尿管时间过长、游离过多使血供应中断,发生缺血环死,形成输尿管瘘;②解剖层次不清,术中输尿管受压、移位、误认为结缔组织束被切断或结扎;③育目操作或组织严重粘连,正常解剖关糸不清,造成损伤。
广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术中,容易损伤输尿管的部位有以下4处:①输尿管与髂总动脉交叉处;②输尿管经过卵巢窝与阔韧带后叶相连处;③输尿管与子宫动静交叉处;④输尿管经过隧道处。尤其是①④处,因此在清扫髂淋巴结组织时要用“5”状拉钩将输尿管向外侧拉开,避免误认为是淋巴结而伤及输尿管及其鞘膜上的血管。当高位结扎骨盆漏斗韧带或当附件有炎症、粘连,使输尿管与卵巢血管紧密粘连时,应先分离粘连,打开骨盆漏斗韧带的前后叶腹膜,游离出卵巢血管,确定无输尿管方可处理。还有就是当骨盆漏斗韧带大出血或结扎不牢而使血管回缩时,不要盲目在血泊中钳夹、缝扎,要先压迫其上端,在直视下钳夹血管出血处,或将阔韧带前后叶腹膜仔细剪开,并向上剪开部分后腹膜,找到回缩的血管再钳夹。处理子宫血管及子宫主韧带时,尤其遇上宫颈旁组织出血时,切勿盲目钳夹止血,因子宫肿瘤或盆腔炎症粘连可使输尿管位置发生变异,易误伤输尿管,遇此情况时要沉着细心,先用纱布压迫止血,若不奏效,用拇、示指触摸出血处无输尿管走行时,方可用血管钳钳夹止血,缝扎时组织不要多,不要距钳夹处太远,以免缝扎线太靠近输尿管。在处理输尿管的膀胱宫颈韧带处时,当打开膀胱宫颈韧带前叶,向外侧游离输尿管时,若间隙不准,则易出血,且易损伤输尿管。故在打开隧道时,应从输尿管隧道入口开始,沿输尿管走行于其内侧向前分段分离,打开隧道前壁组织,使输尿管显露,再从隧道后叶向外剥开输尿管,这样解剖清楚,出血少,且不易损伤。
损伤后的处理:输尿管钳夹较轻,松钳后若输尿管蠕动活跃,未见明显血管钳压迹,无需特殊处理,若输尿管蠕动缓慢,鞘膜血管有损伤,要行膀胱镜输尿管逆行插管,支架引流2～3周。输尿管被钳夹、结扎或缝扎较重,血运不良,蠕动差,则将挫伤部切除,做输尿管端端吻合术,吻合时为避免使吻合口狭窄,以斜口勃膜对勃膜的外翻缝合效果最好,若近膀胱部位不易行端端吻合,则行输尿管膀胱吻合术,多采用勃膜对勃膜的乳头式或隧道式吻合。如果术时未发现输尿管损伤,术后24小时以上被发现,此时组织创伤性水肿,尿液外渗和感染,不宜立即进行处理,待炎症控制后再做处理。
先用膀胱镜行双侧输尿管逆行插管,再行开腹手术,是我院在行广泛子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术中为防止损伤输尿管和膀胱而采用的一种手术方法。按此方法手术59例,结果无1例发生输尿管及膀胱的损伤,并且与对照组相比手术时间及术中出血量也存在着明显的差异性。因为插管后指示了输尿管的位置及走向,术中能轻松避开输尿管,而不用反复寻找,操作起来踏实、轻松、自信,既缩短手术时间,也减少了出血量,同时也大大减轻了病人的痛苦,是一种安全有效的防止输尿管和膀胱损伤的好方法。而未插管者,因盆腔粘连或肿瘤压迫输尿管走行变异,尽管手术小心谨慎,仔细辨认输尿管,但仍发输尿管损伤2例,膀胱损伤1例,又因手术中怕伤及输尿管,反复寻找辨认,增加了手术者的紧张及因难,延长了手术时间,同时出血量也相应增加。对于基层医院的妇科医生,尤其经验不是很丰富的手术者来说,在妇科手术中行双侧输尿管逆行插管不失是一种既简易又安全的好方法。输尿管逆行插管用膀胱镜即可进行,无膀胱镜的可用宫腔镜代替,对于大多数妇科医生来说掌握它不是因难的事,刚开展时可以请泌尿外科医生协助手术,熟练后可自已操作。
参考文献
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