【摘要】 目的 探讨肝内外胆管结石的腹腔镜联合内镜治疗的方法。方法 选择自2002年10月至2007年12月收治的46例肝内、外胆管结石患者，先采用十二指肠镜治疗肝外胆管结石，再联合应用腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石，对围手术期相关指标进行观察分析。结果 应用腹腔镜联合内镜方法治疗肝内外胆管结石患者46例，中转开腹2例，术后恢复顺利，无严重并发症。结论 腹腔镜联合内镜治疗肝内外胆管结石是一种安全有效的方法，它能最大限度地减少对患者的创伤，充分体现了内镜、腹腔镜联合治疗的优越性。该方法对于内镜、腹腔镜技术较高的医疗单位是切实可行的。
【关键词】 腹腔镜；内镜；肝切除术；肝内外胆管结石
Combination of Laparoscopy and Endoscopy in the Treatment of Intrahepatolithiasis and Extrahepatic Bile Duct Stone Disease
【Abstract】 Objective To study the approach of combination of laparoscopic liver resection and endoscopy in the treatment of intrahepatolithiasis and extrahepatic bile duct stone disease.Methods From Oct.2002 to Dec.2007,totally 46 patients with intrahepatolithiasis and extrahepatic bile duct stones were admitted and received the therapeutical procedures. Duodenoscopy was first adopted to the extrahepatic bile duct stones, Then, laparoscopic liver resection was followed to treat intrahepatolithiasis. The success rate and post-operative results were observed and analyzed. Result The scheme of mini-invasive surgical treatment has achieved satisfactory Results 44cases succeeded , 2 cases converted to laparotomy.The overall success rate of is 95.65%(44/46).There were no serious post-operative complications. Conclusion Combination of laparoscopy and endoscopy is safe and feasible for the patients with intrahepatolithiasis and extrahepatic bile duct stone disease. It tilizes the advantages of techniques of digestive endoscopies and laparoscopy and shows fully the characteristics of mini-invasive surgical means.
【Key word】 Laparoscopy；Endoscopy；Liver resection；Intrahepatolithiasis and Extrahepatic bile duct stone Disease
肝内胆管结石临床上以左肝内为多，由于病情错综复杂，成为肝胆外科工作的难点。近年来，随着内镜、腹腔镜技术的
日益成熟和设备的进步，国内外胆道外科医生都在积极地探索肝内外胆管结石的微创治疗方法。我们将内镜、腹腔镜技术结合，对于同时存在肝内外胆管结石的患者，先用十二指肠镜治疗肝外胆管结石，再行腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石，这样使多数肝内外胆管结石患者，通过微创手术得以治愈。现将此项工作报道如下。
1 资料和方法
1．1 一般资料 自2002年10月至2007年12月，共采用腹腔镜肝切除术联合内镜方法治疗肝内外胆管结石患者46例，其中男21例，女25例，年龄38~74岁，平均55.16岁。由于病情复杂，就诊时主要临床表现：间断寒战、发热21例，梗阻性黄疸17例，发热伴上腹不适4例，上腹不适伴恶心、呕吐1例，右上腹胀痛3例。术前通过B超、CT、磁共振胰胆管成像术(MRCP) 或内镜逆行胰胆管造影术(ERCP) 检查明确诊断。胆管结石种类见表1。
1．2 治疗过程 治疗过程分两阶段：第一阶段：十二指肠镜治疗
ERCP证实肝外胆管内存在结石后，行内镜乳头括约肌切开术（EST），根据造影所提示结石的大小、数目及软硬度采用适宜的方法（网篮、气囊导管、碎石等）取净结石。
如十二指肠镜取石成功，则再行腹腔镜肝切除治疗。对于取石失败者，如经内镜鼻胆管引流（ENBD）成功，则在腹腔镜肝切除术中联合胆管探查，应用胆道镜取净胆管结石，内衬ENBD导管，一期缝合胆管切口[1]。如ENBD失败，则在腹腔镜肝切除术中联合胆管探查、取净结石，留置T管引流。
第二阶段：腹腔镜肝切除术
根据肝内结石的具体情况，决定手术方式。左肝外叶萎缩伴结石，行全腹腔镜下肝左外叶切除；左肝内胆管结石行手助腹腔镜左半肝切除术；如合并右肝内胆管结石且无肝门胆管狭窄者，行手助腹腔镜左半肝切除，术中联合胆道镜取出右肝内胆管结石，置胆总管T管引流，以备术后再次胆道镜治疗；如合并右肝内胆管结石伴肝门胆管狭窄者，则需行开腹手术。对于术前肝外胆管结石未取净者，术中联合行胆管探查、取石治疗；对于伴有胆囊结石者，则联合行LC治疗。
腹腔镜肝切除术步骤：①应用超声刀切断肝圆韧带、镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带,分离肝周粘连使左肝叶得以游离;②显露第1 肝门，在第一肝门左侧解剖分离出需要切除的各肝叶(段) 血管，用可吸收夹或钛夹夹闭后离断;③ 肝左静脉的阻断：用中圆针7号线靠近第二肝门深入肝组织2 cm贯穿缝扎一道;④用电钩烧灼法按解剖标志在肝脏表面标出肝切断线，用超声刀由浅入深离断肝实质。肝断面较粗血管用钛夹夹闭，肝左静脉, 应用直线切割闭合器（ENDO-GIA）切断;⑤左肝管离断后，取净结石，以胆道镜检查，如右肝管存在结石，则采用网篮取出右肝管结石，术中胆道镜取石后常规放置胆总管T管引流，以备术后再次胆道镜治疗，胆管断端用可吸收线间断缝闭;⑥切除肝标本装入标本袋，经扩大切口或手助切口取出，常规放置一根腹腔引流管。
采用手助方式时，行右上腹纵形经腹直肌切口长约6~7 cm，置入手助器（Lipdisc），可借助辅助手找到扩张并伴有结石的胆管，缩短手术时间；处理术中意外出血，提高手术安全性。
2 结果
本组46例患者采用腹腔镜肝切除术联合内镜治疗，十二指肠镜治疗阶段并发轻型胰腺炎1例，腹腔镜治疗阶段中转开腹2例（1例肝左静脉出血，术中止血困难，1例为第一肝门部重度粘连，解剖困难），术后出现并发症4例（9.09%），均经对症治疗后痊愈（其中1例右肝内胆管残余结石，术后经T管窦道应用胆道镜取净结石），无手术相关死亡病例。围手术期相关观察指标见表2。对手术后半年以上的29例患者进行随访，无结石复发，生活良好。
3 讨论
对于肝内外胆管结石患者，我们根据肝外胆管结石的阶梯性微创治疗方案[2]，先应用十二指肠镜处理肝外胆管结石，再行腹腔镜肝切除治疗肝内胆管结石，将内镜、腹腔镜联合应用，这样既能最大限度地发挥每一种微创治疗方式的优越性，又能保证手术的效果和提高手术的安全性[３]。
3．1 内镜治疗的指征和限度：对于肝外胆管结石导致的胆道梗阻是应用十二指肠镜进行胆道引流和取石治疗的绝对指征[４]，但由于患者同时存在肝内胆管结石，在内镜取石较困难时，可先留置ENBD导管减压引流胆道，再通过腹腔镜肝切除手术中联合胆管探查术完成治疗。
3．2 腹腔镜肝切除操作要点：腹腔镜肝切除在国内外主要用于肝脏肿瘤治疗[5]，应用于肝内胆管的结石的治疗报道不多。我们认为左肝内胆管结石是腹腔镜肝切除适应证，但是由于肝脏具有肝动脉和门静脉双重血液供应，血液来源非常丰富，切除时极易出血，所以术中控制出血是手术成功的关键，即术中应该良好地控制第一和第二肝门血流。采用手助方式时，利用辅助手的作用，较容易显露并阻断第一肝门、灵活地压迫肝断面止血和完成肝左静脉的缝扎，从而降低手术难度，提高手术安全性。本组中共采用手助方法完成肝切除33例，临床研究表明能达到减少术中出血量，缩短手术时间的目的。
联合应用多种腹腔镜器械（超声刀、ENDO－GIA、Ligasure等）断肝及处理肝脏断面。因肝脏深层组织中含有较多细小脉管，用超声刀切开效果比较好，可以减少对周围组织的损伤和产生的烟雾。操作过程中，肝断面2～3 mm 以上的脉管用钛夹直接夹闭较可靠。对于肝左静脉，用ENDO－GIA离断比较可靠。ENDO－GIA应用时要轻柔准确，避免造成血管的撕裂出血。
左肝胆管分离暴露后予以切断，应用胆道镜检查肝外胆管内有无结石残留。对同时存在右肝内胆管结石且无肝门胆管狭窄患者，应用胆道镜通过此断端取出右肝内胆管结石，常规放置胆总管T管引流，以备术后再次胆道镜治疗，最后缝合左肝胆管断端。本组中有3例，应用此方法取净右肝内胆管结石。
3．3 内镜、腹腔镜联合治疗的优越性：对于同时肝内、外胆管存在结石者，首先应用十二指肠镜治疗（取石或行ENBD治疗），解除胆道梗阻，符合传统外科的治疗原则，同时将肝内、外胆管结石分两步进行治疗，降低了手术难度，充分体现了微创治疗的优越性。
腹腔镜肝切除术较开腹手术对患者创伤小，术后恢复快，虽然需要辅助口（取标本和/或放置手助器），但和开腹手术相比，仍保留了腹腔镜手术创伤小、恢复快的优点[6]。
内镜技术和腹腔镜肝切除技术相结合，最大限度地发挥了各自的长处，进一步扩大了微创治疗范围，使肝内外同时存在结石的患者能在最大程度上获得微创治疗的益处，充分体现了两种微创手段联合应用的优势。
参考文献
1 秦明放，邹富胜，王庆，等．三镜联合治疗肝外胆管结石．中国实用外科杂志,2002,22(10)：597-599
2 秦明放，赵宏志，王庆，等．微创治疗治疗肝外胆管结石阶梯性方案研究．中国实用外科杂志,2004,24(2)：89-91
3 秦明放．内镜腹腔镜联合治疗肝外胆管结石的思考．中国实用外科杂志,2005,25(6)：336-337.
4 Patel AP, Lokey JS, Harris JB, et al. Current management of common bile duct stones in a teaching community hospital. Am Surg,2003,69(7):555-560.
5 刘荣, 黄志强, 周宁新．腹腔镜下规则性肝切除11 例分析．肝胆外科杂志，2003,11(4)：264-266.
6 Morino M, Morra I, Rosso E, et al. Laparoscopic vs open hepatic resection: a comparative study. Surg Endosc. 2003,17(12):1914-1918.