打开文本图片集
[摘要] 目的 探讨肺癌患者术后抑郁症状轨迹识别研究方法。 方法 选择2015年11月～2016年2月在我院住院的肺癌术后患者150例为研究对象，先建立人口学资料数据库并采用心理问题评估，其中A组为空白干预，即未对患者可能存在的心理问题进行任何医学处理，B组（对照组）实施常规心理干预，C组（观察组）则进行综合的心理干预，主要以医师为主导，主动结合精神科专业医师意见及建议进行心理相关评估与干预，更好地评估并改善患者心理状况，确定肺癌患者发生的各种心理症状之间的相互关系。 结果 各组内增长曲线之间存在一定差异，不同评分量表所示各组内增长曲线之间差异无统计学意义，术后A组患者发生焦虑及抑郁的可能性随着时间的延长呈上升趋势，B组随着时间的延长，其焦虑与抑郁的发生率基本稳定，C组随着时间的延长，其焦虑与抑郁的发生率呈现下降趋势。干预后观察组HAMD和HAMA评分均低于干预前，且干预后观察组HAMD和HAMA评分低于对照组（P<0.05），观察组3个月、6个月及9个月生存率均显著高于对照组。 结论 不同量表在评价肺癌患者术后焦虑及抑郁情况方面具有的效果基本相同，而患者焦虑及抑郁較常发生于术后3个月，同时实施有效的综合干预对于减轻患者术后焦虑抑郁有重要价值。
[关键词] 肺癌；术后抑郁；轨迹识别
[中图分类号] R734.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）19-0022-04
[Abstract] Objective To investigate the method of trajectory recognition of postoperative depressive symptoms in patients with lung cancer. Methods A total of 150 patients with postoperative lung cancer who were hospitalized from November 2015 to February 2016 were selected as the study subjects. First， the database of demographic data was established and the psychological assessment was used. Group A was blank intervention group， that was， no medical measurement was taken for the patient"s possible psychological problems. Group B（control group）was treated with routine psychological intervention. And group C was treated with comprehensive psychological intervention for psychological correlation assessment and intervention，with physician-led mainly， actively combined with psychiatric professional physician opinion and suggestions，to better assess and improve the psychological status of patients and to determine the relationship between the various psychological symptoms of lung cancer patients. Results There were some differences between the growth curves in each group. There was no significant difference between the growth curves showed in the different score scales. The possibility of anxiety and depression in group A patients increased with time.The incidence of anxiety and depression was stable in group B over time， and the incidence of anxiety and depression in group C decreased with time. The HAMD and HAMA scores of the observation group after intervention were lower than those before intervention， and the HAMD and HAMA scores of the observation group were lower than those of the control group （P<0.05）. The survival rates of 3 months， 6 months and 9 months in the observation group were significantly higher than those of the control group. Conclusion Different scales have the same effect in assessing postoperative anxiety and depression in patients with lung cancer.While the anxiety and depression of patients occur more frequently at 3 months after surgery.At the same time the implementation of effective integrated interventions has significant value in reducing postoperative anxiety and depression in patients.
[Key words] Lung cancer；Postoperative depression；Trajectory recognition
肺癌发病率和死亡率逐年上升，已经成为发病率和死亡率最高的恶性肿瘤[1-2]。我市疾病预防控制中心调查数据显示，近年我市肺癌患者死亡率占恶性肿瘤患者死亡率总体呈上升趋势，上升幅度高达22.98%，居恶性肿瘤患者死亡率首位；2013年肺癌发病率为41.15/10万，居恶性肿瘤患者发病率首位。癌症作为严重的负性生活事件，患者会产生焦虑、抑郁情绪[3]。面对癌症和手术的双重压力，许多患者会出现紧张、恐惧、悲观和焦虑等一系列不良心理，而这些不良的心理刺激又可导致患者的机体免疫功能降低，进而引起病情恶化与癌细胞扩散[4]。
目前，多数患者以躯体症状为主而就诊非精神科，而非精神科医生对抑郁和焦虑障碍的低识别率，造成了漏诊及治疗延误[5]。已有大量的文献报道指出，心理干预可显著改善患者的抑郁情绪，提高生活质量及预后。但识别哪些患者需要進行心理干预的研究则不多见。因此，不同抑郁症状轨迹的识别可以帮助确定哪些患者需要进行干预，为建立肺癌后抑郁综合干预模式，降低心理治疗疾病负担的策略提供科学的依据，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择2015年11月～2016年2月间在我院住院的肺癌术后患者150例为研究对象，随机分为三组，每组50例，所有患者均经病理检查确诊，纳入标准[6]：①肺部影像学：胸部CT或增强CT；病理指标：病理分型；其他疾病有关信息：胸水涂片、痰液涂片，找肿瘤细胞等检查确诊为肺癌并实施手术者；②18岁≤年龄≤80岁；③能读、写和理解中文；④小学及以上文化程度；⑤自愿接受本调查研究，知情同意并签署知情同意书；排除标准[7]：①诊断时有远处转移；②言语、听觉功能障碍者；③合并有其他严重的慢性疾病（高血压、COPD、糖尿病晚期、心脏病等）者。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究入组前通过本院伦理委员会批准。
1.2 研究方法
首先建立人口学资料数据库：自编肺癌患者社会人口学状况调查表，内容包括性别、年龄、出生地、教育年限、职业、居住地（农村/城市）、经济来源、婚姻状态、生育情况、照料者、家庭环境、宗教信仰、兴趣爱好、精神疾病遗传病史等，并采用心理问卷评估：汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表、生命质量测定量表、幸福感指数量表，对其进行问卷调查。其中A组为空白干预，即未对患者可能存在的心理问题进行任何医学处理，B组（对照组）实施常规心理干预，C组（观察组）则进行综合的心理干预，主要以医师为主导，主动结合精神科专业医师意见及建议进行心理相关评估与干预，更好地评估并改善患者心理状况。随后使用Mplus软件与增长混合模型（GMM）来进行纵向数据分析，确定经过9个月研究的不同抑郁症状轨迹潜在的类别，确定潜在类型中哪类患者需要干预，并建立适用于我市本土情况、规范化、综合性、可操作的肺癌后抑郁综合干预模式，使理论研究服务于临床医疗工作，进而促进肺癌患者的心理健康。
1.3 量表选择
一般情况问卷：由研究者团队根据研究目的及内容自行设计，主要内容应包括性别、年龄、出生地、教育年限、职业、居住地（农村/城市）、经济来源、婚姻状态、生育情况、照料者、家庭环境、宗教信仰、兴趣爱好、遗传病史（精神疾病）等；心理问题评估：汉密尔顿抑郁量表、汉密尔顿焦虑量表、生命质量测定量表、幸福感指数量表。所有患者均采用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）与汉密顿焦虑量表（HAMA）对其抑郁和焦虑状态进行评估，其中HAMD共24项，总分小于8分为正常，分值越高提示抑郁越明显，HAMA共14项，总分在21～28分为确诊存在焦虑，分值越高提示焦虑越明显，使用诺丁汉健康调查问卷进行调查，调查方面包括患者精力、疼痛程度、情感变化、睡眠质量、社会生活适应能力以及躯体活动能力，各项评分满分为100分，分值越高提示患者生活质量越差，幸福感指数量表包括6个领域和24个方面（Facet），每个方面有4个问题条目；另外，再加上4个有关总体健康和总体生存质量的问题，共计100个问题，总分100分，得分越高提示幸福感越强。
1.4 量表施测
所有量表均由本课题组成员进行发放和收回，采取整群抽样法，选取符合条件的参与者，术前访问中首先向患者讲明调查的目的，取得其知情同意，签署知情同意书后，由患者完成基线调查问卷，当场填写回收，手术2周后联系患者，预定第一个术后约见的时间表。课题组成员在术后1个月、3个月、6个月和9个月通过电话随访、与患者在家中或医院面对面交谈等方式进行调查，在每次访问中，患者完成研究量表。
1.5 统计学方法
应用Mplus软件建立增长混合模型（GMM），分别于术后1个月、3个月、6个月、9个月进行纵向数据分析，并识别不同抑郁症状轨迹的潜在类别，计量资料以（x±s）表示，两组间均数的比较使用t检验，计数资料比较采用χ2检验，阶梯形生存曲线为K-M法的生存曲线，非寿命表法可得出的折线形曲线，生存分析采用Log-rank检验对两组总体生存率进行比较，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 各组焦虑与抑郁整体发生率趋势
封三图4可见各组内增长曲线之间存在一定差异，其中术后A组患者发生焦虑及抑郁的可能性随着时间的延长呈上升趋势，B组随着时间的延长，其焦虑与抑郁的发生率基本稳定，C组随着时间的延长，其焦虑与抑郁的发生率呈现下降趋势。
2.2 各组增长曲线统计分析
封三图5可见通过不同评分量表所示各组内增长曲线之间差异无统计学意义，但不同干预组中，A组患者发生焦虑及抑郁的可能性随着时间的延长呈上升趋势，B组患者随着时间的延长，其焦虑与抑郁的发生率基本稳定，C组患者随着时间的延长，其焦虑与抑郁的发生率呈现下降趋势。
2.3 两组干预前后HAMD和HAMA评分比较
干预前，两组HAMD和HAMA评分差异无统计学意义（P>0.05），干预后观察组HAMD和HAMA评分均低于干预前，且干预后观察组HAMD和HAMA评分低于对照组（P<0.05）。
2.4 观察组与对照组生存情况比较
观察9个月，观察组与对照组生存情况比较，观察组3个月生存例数为36例，6个月生存例数为29例，9个月生存例数为18例；对照组3个月生存例数为28例，6个月生存例数为18例，9个月生存例数为10例，观察组3个月，6月个及9个月生存率均显著高于对照组。见封三图6。
3 讨论
美国综合癌症网络（NCCN）研究报道所有患者在癌症的各个时期都会经历不同程度的癌症相关心理痛苦[8]。有学者指出，与未患癌症的患者相比，癌症患者更有可能出现抑郁症状[9-12]。有研究针对168例肺癌患者进行心理情况调查，发现无焦虑抑郁情绪患者可以获得较好的生活质量，且社会支持与焦虑呈负相关。研究发现，纵向研究的新方法，“增长混合模型”（GMM），适用于对群体的潜在类别进行估计，可以识别符合相似症状轨迹的潜在类别的患者[13-15]。至今，国外有学者使用了“增长混合模型”来确定具有不同症状轨迹的潜在类别的肿瘤患者，而国内这方面的系统研究报道较少。
由于疾病本身对患者的生理、情感、功能状态、社会能力及人生观等方面均有影响。肺癌患者最常见的心理异常是不同程度的焦虑、抑郁。紧张、沮丧、精神极度不安及忧郁等心理问题与肺癌的发展恶化及预后有相关性[16]。焦虑、抑郁情绪是一种严重的心理、生理应激，抑郁焦虑障碍可以显著影响患者的主观感受、躯体健康、认知功能等面，造成患者精神痛苦、伴发多种躯体疾病并迁延不愈，或注意力、工作记忆、执行功能的损害[17-20]。当肺癌患者认识到自己的病情且需要手术切除肺叶时，常出现焦虑、抑郁等不良情绪，特别是初次手术的患者。大多数试图寻找抑郁症状的预测因子的研究为横断面研究，虽然一些纵向研究提供了一个更完整的抑郁症状如何随着时间而变化的图片，但有方法上的局限性[21]。大多数这些研究报告的症状平均分数是基于整个样本的，这种做法往往会掩盖了个体异质性的症状表现[22]。所以，除了报告的平均症状评分的变化外，还需要研究以纵向数据为主体的变化，以及症状轨迹。这种方式或许能确定在治疗期间和治疗后有严重抑郁症状出现较高风险的患者[23]。通过肺癌手术后患者不同抑郁症状轨迹的识别，确定潜在类型中哪类患者需要干预，并建立适用于我市本土情况、规范化、综合性、可操作的肺癌后抑郁综合干预模式，使理论研究服务于临床医疗工作，进而促进肺癌患者心理健康。本组发现各研究组内增长曲线之间存在一定差异，其中术后A组患者发生焦虑及抑郁的可能性随着时间的延长呈上升趋势，B组随着时间的延长，其焦虑与抑郁的发生率基本稳定，C组随着时间的延长，其焦虑与抑郁的发生率呈现下降趋势，另外通过不同评分量表所示各组内增长曲线之间差异无统计学意义，但不同干预组别中，A组患者发生焦虑及抑郁的可能性随着时间的延长呈上升趋势，B组患者随着时间的延长，其焦虑与抑郁的发生率基本稳定，C组患者随着时间的延长，其焦虑与抑郁的发生率呈现下降趋势。同时针对进行不同干预后患者研究发现，干预后观察组HAMD和HAMA评分均低于干预前，且干预后观察组HAMD和HAMA评分低于对照组，另外观察9个月发现，观察组与对照组生存情况比较，观察组3个月生存例数为36例，6个月生存例数为29例，9个月生存例数为18例；对照组3个月生存例数为28例，6个月生存例数为18例，9个月生存例数为10例，观察组3个月，6个月及9个月生存率均显著高于对照组。提示不同量表在评价肺癌患者术后焦虑及抑郁情况方面具有的效果基本相同，而患者焦虑及抑郁较常发生于术后3个月，同时实施有效的综合干预对于减轻患者术后焦虑抑郁有重要价值。
[参考文献]
[1]Zhang H，Liu Y. Advances in study on the therapy for limitedstage small cell lung cancer[J].Zhong Nan Da Xue Xue Bao Yi Xue Ban，2013，38（8）：857-862.
[2]Valavanidis A，Vlaechogianni T，Fiotakis K，el al. Puhnonary oxidative slress，inflammation and cancer：Respirable particulate matter，fibrous dusts and ozone as major eauses of lung carcinogenesis through reactive oxygen species mechanisms [J].Int J Environ Res Public Health，2013，10（9）：3886-3907.
[3]王海.我院近10 年肺癌外科治療患者疾病谱改变研究[J].临床肺科杂志2015，20（4）：623-626.
[4]陈林，郑儒君，余春华，等.肺癌疼痛患者心理痛苦影响因素的研究[J].四川大学学报，2014，45（3）：471-475.
[5]孙燕.内科肿瘤学[M].北京：人民卫生出版社，2001：650.
[6]姜家艳，罗玉华.肺癌手术病人围手术期的心理剖析及护理对策[J].齐齐哈尔医学院学报，2009，30（7）：891-892.
[7]Laura B Dunn，Bruce A Cooper，John Neuhaus，et al. Identification of distinct depressive symptom trajectories in women following surgery for breast cancer[J].Health Psychology，2011，30（6）：683-692.
[8]Millar K，Purushotham AD，McLatchie E，et al. A 1-year prospective study of individual variation in distress，and illness perceptions，after treatment for breast cancer[J]. Journal of Psychosomatic Research，2005，58（4）：335-342.
[9]Stiegelis HE，Ranchor AV，Sanderman R.Psychological functioning in cancer patients treated with radiotherapy[J].Patient Education and Counseling，2004，52（2）：131-141.
[10]Henselmans I，Helgeson VS，Seltman H，et al. Identification and prediction of distress trajectories in the first year after a breast cancer diagnosis[J].Health Psychology，2010，29（2）：160-168.
[11]Mitchell A，Kaar S，Coggan C，et al. Acceptability of common screening methods used to detect distress and related mood disorders- preferences of cancer specialists and non-specialists[J].Psycho- oncology，2008，17（3）：226-236.
[12]Den Oudsten BL，Van Heck GL，Van der Steeg AF，et al. Predictors of depressive symptoms 12 months after surgical treatment of early-stage breast cancer[J].Psychooncology，2009，18（11）：1230-1237.
[13]Applebaum AJ，Stein EM，Lord-Bessen J，et aL Optimism，social support，andmental health outcomes in patients with advanced cancer[J].Psychooncology，2014，23（3）：299-306.
[14]刘源，骆芳，刘红云.多阶段混合增长模型的影响因素：距离与形态[J].心理学报，2014，46（9）：1400-1412.
[15]Winnie KW，Gene M，Ling WM，et al.The symptom cluster of fatigue，pain，anxiety，and depression and the effect on the quality of life of women receiving treatment for breast cancer：A multicenter study[J].Oncology Nursing Forum，2009，36（4）：205-214.
[16]孙桂苓.肺癌患者围手术期焦虑抑郁调查及心理干预[J].中国误诊学杂志，2011，11（5）：1253.
[17]Darcetf，Gadier AM，Gaillardr，et al.Cognitive dysfunction in major depressive disorder. Atranslational review in animal models of the disease[J].Pharmaceuticals （Basel）， 2016，17：9（1）：E9.
[18]Mackenzie JM，Daycase anaesthesia and anxiety. A study of anxiety profiles amongst patients attending a day bed unti[J]. Anaesth esia，1989，44（5）：437-440.
[19]徐利敏，潘小平，何方紅，等.广州市综合医院非精神科门诊患者抑郁焦虑障碍情况调查[J].实用医学杂志，2016，32（11）：1864-1867.
[20]吕淑云，毕力克孜，阿依夏木.新疆维吾尔族抑郁症单双向比较[J].新疆医学，2007，37（9）：105-107.
[21]周玉琴，金虹.心理应激与心理护理[J].中国实用护理杂志，2004，20（1B）：75.
[22]付立萍，张玉芬，张荣泽，等.情绪疏导及心理干预对晚期肺癌患者手术后生活质量的影响[J].中国肿瘤临床与康复，2014，21（4）：496-498.
[23]顾利利.护理干预对晚期肺癌患者生活质量的影响观察[J].当代护士，2015，4（1）：55-57.
（收稿日期：2017-04-03）