【摘 要】目的：探讨应用输尿管镜联合钬激光治疗输尿管结石的安全有效性及价值。方法：回顾分析238例应用输尿管镜联合钬激光治疗输尿管结石患者的临床资料。结果：成功清除结石228例，有效率为95.8%。3例上段结石术中上移入肾孟， 1～4周后行ESWL治疗排出；1例中段结石术中上移入肾孟， 2周后自行排出。1例下段结石因息肉包裹术中未发现结石，后转上级医院第二次手术取出。1例双侧上段结石伴急性肾功能衰竭患者，在行右侧碎石过程中出现右侧输尿管穿孔置管失败后改中转开放取石。4例发生较大块残石冲回肾盂， 1～4周接受ESWL治疗后排出。1例残石0.5cm冲回肾下盏，患者拒绝行ESWL治疗。结论：输尿管镜技术联合钬激光治疗输尿管结石具有创伤小、恢复快、操作简单、成功率高、并发症低等优点，值得临床推广应用。
【关键词】输尿管镜；钬激光；输尿管结石
随着泌尿外科腔镜设备的发展以及手术技巧的提高，尿路结石的治疗有了巨大的变化。我院应用输尿管镜碎石术联合钬激光治疗238例各种输尿管结石，疗效显著。
1 资料与方法
1.1 一般资料
其中男113例，女125例，平均40岁，病史7d至10余年不等。双侧输尿管结石16例；其余为单侧，左侧101例，右侧121例，结石横径0.5～2.1cm， 纵径0.6～3.5cm。临床表现为肾区胀痛、肾绞痛、血尿、少尿、恶心、呕吐、尿急、尿频、尿痛等，其中6例伴有少尿及不同程度氮质血症。术前行B超、KUB+IVU或CT等检查。部份病例加行逆行插管造影，排除结石下方输尿管严重迂曲和明显狭窄的病例。62侧结石术前曾行1次及以上ESWL；效果均不佳，所有病例无手术禁忌症。
1.2 方法
采用WOLF F6/7.5和/或F8.0/9.8输尿管硬镜，爱科凯能钬激光系统，在连续硬膜外或静脉麻醉后，患者取膀胱截石位。找到患侧输尿管口，膀胱镜下插入0.035英寸镍钛诺导丝，退镜；取输尿管镜沿导丝侧入法进入输尿管，入镜后控减少灌注液量。直视下边进镜边观察，输尿管镜工作通道内置入500μm钬激光光纤，连接爱科凯能75W钬激光机，功率设定为16～25W将结石“虫噬”法逐步击碎。碎石后留置双J管引流。若F8.0/9.8输尿管镜进镜困难则更换F6/7.5输尿管镜；输尿管中上段结石如在碎石过程中返回肾脏，术后配合体外冲击波碎石；2014年以后输尿管中上段结石术中我们配合使用拦截网蓝阻止结石上移或漂移入肾脏。
2 结果
所有病例F8.0/9.8输尿管镜进镜困难更换F6/7.5输尿管镜后，均能将F6/7.5输尿管镜顺利置入输尿管并到达结石，然后进行钬激光碎石。3例上段结石术中上移入肾孟，术中留置双J管引流，1～4周后行ESWL治疗排出；1例中段结石术中上移入肾孟，术后留置双J管引流，患者不愿行ESWL治疗，2周后自行排出。1例下段结石因息肉包裹术中未发现结石，后转上级医院第二次手术取出。1例双侧上段结石伴急性肾功能衰竭患者，急诊行双侧钬激光碎石，顺利完成左侧碎石，后在行右侧碎石过程中出现右侧输尿管穿孔置管失败后改中转开放取石。无感染性休克、大出血、输尿管撕脱等严重并发症发生。在碎石过程中，有4例发生较大块残石冲回肾盂，最大直径1.1cm，平均0.8cm ，1～4周接受ESWL治疗后排出。1例残石0.5cm冲回肾下盏，患者拒绝行ESWL治疗，4周随访结石未排出，之后失随访。碎石时间3～70min，平均21min。术后1～2d复查KUB或B超显示，186例结石完全清除。42例患者2周复查无结石残留，结石清除率为95.8%（228/238）。自使用拦截网蓝以后未再出现较大块残石冲回肾脏病例。
3 讨论
输尿管结石是泌尿外科较常见的疾病，合并感染及肾功能衰竭患者病情急，需要及时处理。应用输尿管镜技术联合钬激光具有成功率高、损伤小、恢复快等特点。钬激光有效组织凝固、汽化、切割及良好止血。
目前常用的输尿管镜型号为F8/9.8，主要用于小儿及输尿管狭窄的患者。我们在F8/9.8型号输尿管镜进镜困难时，利用F6/7.5输尿管镜联合激光治疗输尿管结石，疗效显著。F6/7.5输尿管镜均能顺利置入并到达结石，结石一次清除率为95.8%，效果明显。
F6/7.5输尿管镜工作通道小，需要结合钬激光才能完成碎石。钬激光的优势有[1]：500μm钬激光光纤可以通过F6/7.5输尿管的工作通道；组织穿透力弱对输尿管粘膜的损伤较轻，输尿管穿孔、术后形成瘢痕狭窄的概率低。
输尿管镜钬激光能够粉碎各种成分的尿路结石，创伤较小，有很大的推广价值。小管径输尿管镜和高效碎石装置在不断发展[2]，但结石上移仍然是此术式不能完全克服的难题。
本组中共有9例侧碎石过程中有≥0.5cm残石上移人肾脏。在手术操作上，要注意以下事项：①注意把结石与息肉的部位放到最后处理；②结石不宜太大，否则碎石时间过长；③F6/7.5输尿管的缺点是工作通道较小，在碎石时易造成视野不清。利用输液器连于输尿管镜注水口，术中不断调整灌注液的压力，最大限度低灌注压力。④抬高手术床头部使结石不易上移；⑤尽量减少对肉芽和息肉的处理；⑥常规留置双J管可有效避免术后肾绞痛和输尿管狭窄等并发症。本组228例（228/238）患者一次碎石取石成功，其中3例双侧同时取石，手术时间均在70min内完成。术中配合拦截网篮有助于减少>0.3cm残留结石的发生率。
应用输尿管镜联合钬激光治疗输尿管结石，具有创伤小、恢复快、操作简单、成功率高、并发症低等优点，是一项安全、有效的腔内治疗方法，值得临床推广应用。
参考文献
[1]张若愚，王炜，米其武，等.输尿管上段结石微创手术方法的比较[J/CD].中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2010，4：311-315.
[2]池笑雨，王刚，何水清，等.经皮肾或经尿道输尿管镜治疗输尿管上段结石[J].中国微创外科杂志，2009，9（10）：921-922.