作者单位：116029 辽宁省大连市第五人民医院
通讯作者：阎其涛
【摘要】 目的 利用肺减容手术效应机制，探讨早期非小细胞肺癌合并慢性阻塞性肺病的外科手术指征。方法 选择63例早期肺癌合并慢性阻塞性肺病患者，第一秒用力呼气容积FEV1占预计值%<40%通常认为不能耐受标准的肺癌外科手术，但通气血流扫描示两肺有通气血流不均匀区域存在，有可能因肺减容而改善术后肺功能的。在慢性阻塞性肺病患者，切除相对无功能的肺后，有时术后肺功能会有所好转。用常规方法计算慢性阻塞性肺病合并肺癌患者的术后FEV1，有时计算值可能会比患者术后的真正FEV1低。结果 患者术后恢复顺利。术后患者自觉病状如胸闷、气急改善。随访3年无肿瘤转移及复发。结论 在确定哪些慢性阻塞性肺病和肺癌患者可接受肺叶切除时，应考虑肺减容对肺功能的影响。对有选择的第一秒用力呼气容积FEV1占预计值%<40%的早期肺癌合并慢性阻塞性肺病病例，实行微创外科手术治疗，能提高患者的远期疗效和生活质量。
【关键词】 肺癌； 慢性阻塞性肺病； 肺切除术； 肺减容术
对于早期非小细胞肺癌合并慢性阻塞性肺病的患者，由于其进行性肺功能减退，通常认为第一秒用力呼气容积FEV1占预计值%<40%的肺癌患者不能耐受标准的肺癌外科手术。文献报告，FEV1和术后病死率密切相关。Miller等［1］认为，肺叶切除者MVV应大于预计值40%，FEV1大于1 L。Ferguson等［2］认为，最重要的因素是弥漫散力（DLCO），低于60%者不应施行肺叶或全肺切除。而Marshall等［3］报道90%的肺癌患者均有不同程度的肺气肿，肺减容手术通过其肺减容效应能够改善部分阻塞性肺气肿患者的肺功能，可以扩大肺癌合并慢性阻塞性肺病患者的手术适应证使得非小细胞肺癌合并慢性阻塞性肺病的患者具有外科治疗的可能性，甚至耐受标准肺叶切除术。本研究通过利用肺减容手术效应机制，探讨早期非小细胞肺癌合并慢性阻塞性肺病的外科手术指征。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择早期临床分期为cT1～2N0～1M0的周围型非小细胞肺癌合并慢性阻塞性肺病第一秒用力呼气容积FEV1占预计值%<40%患者63例，其中男性44例，女性19例，年龄61～71岁，平均67岁。术前检查包括X线胸片、胸部CT、ECT肺通气血流扫描、肺功能检查、动脉血气分析。CT扫描发现双肺典型肺气肿表现。ECT肺通气血流扫描均显示肺部有通气血流不均匀区域（靶区）存在。均符合中华医学会COPD学术会议制定的COPD诊断标准［4］。术前依据双肺核素灌注扫描和胸部CT确定靶区，根据肿瘤和靶区所在部位决定手术方式，如果肿瘤和靶区在同一肺叶，则直接按标准肺癌手术进行；如果肿瘤位于中叶或舌叶，而靶区位于其它肺叶，可以行中叶切除或舌叶切除加同侧的靶区切除；如果肿瘤位于功能良好的肺叶，而靶区位于其它肺叶，手术风险明显增大，则认为不适宜行手术。
1.2 围手术期处理 围手术期针对性给予抗炎、化痰、解痉、平喘、吸氧等治疗，同时给予辅助排痰、呼吸及呼吸肌训练如爬楼梯＞3层、起蹲训练、深呼吸、咳嗽练习、腹肌和下肢肌肉锻炼，对于第一秒用力呼气容积FEV1占预计值%<40%患者进行运动心肺功能锻炼，术前治疗不少于2周，使术前肺功能有所改善，以利于术后呼吸道通畅与肺功能康复。病例吸烟指数600～900，但均已戒烟2周以上。术后应用呼吸机给予机械辅助通气、连续监测ECG、呼吸、血压、SpO2，给予雾化吸入、功能锻炼等生理疗法。术后定期复查肺功能。
1.3 手术方法 行静脉复合双腔管气管内全麻、单侧肺通气，健侧卧位。于腋中线第7～8肋间做1.5 cm切口，放入戳卡，并置入胸腔镜，探查胸腔；于腋下作一长约8～10 cm小切口，用于暴露和解剖肺门。常规切除病变组织所在肺叶。如肿物不在靶区，做肺癌所在肺叶楔型切除术，最后行纵隔淋巴结清扫。总肺减容组织在20%～30%。术毕膨肺检查无出血、漏气。放置2根胸腔闭式引流管，接闭式引流。
1.4 统计学处理 计量资料用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
31例患者第一秒用力呼气容积FEV1占预计值%<40%。32例患者第一秒用力呼气容积FEV1占预计值%>40%。尽管患者术后FEV1不同，但术后6个月患者的FEV1相似。术前、术后15 d和术后6个月肺功能比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。术后病理分期Ⅰ期患者有20例，Ⅱ期患者41例，Ⅲ期患者2例，住院期间无患者死亡，术后并发症包括：6例术后出现肺不张，5例漏气时间延长，10例心律失常。所有患者都能耐受手术，中位生存为45个月，1、3年生存率分别为89.1%、69.3%。
表1 术前、术后15 d和术后6个月肺功能比较
3 讨论
肺减容术切除每侧肺容积20%～30%，术后患者自觉症状及肺功能检测指标均有增加，其原因是肺弹性回缩力增加、气道阻力下降、胸壁及膈肌活动增加、呼吸肌有效性增加及通气血流比例改善［5］。肺叶切除与传统肺减容手术一样，能使阻塞性肺气肿的肺功能和结构得到有效改善。对慢性阻塞性肺病合并肺癌病例，有选择的施行肺叶切除，使得相对正常的肺组织功能更好地发挥，其近期和远期疗效已获得肯定。术后患者的肺功能有不同程度的改善，氧气依赖减少，活动能力和术后肺功能等指标较术前改善。伴慢性阻塞性肺病的肺癌患者肺叶切除后的肺功能损失少于肺功能正常肺癌患者，行肺灌注扫描可能更好地预测伴慢性阻塞性肺病的肺癌患者肺叶切除术后肺功能。本组63例均采用微创肺叶切除手术，与传统肺减容手术比较，效果类似，术后患者生活质量、肺功能、血气分析等客观指标均明显改善。
此类患者作肺通气血流扫描，如有明显通气血流不均区域存在，可考虑施行肺切除，本组病例均有通气血流不均部位存在，肺切除减容后FEV1等指标均较术前改善，因此，施行微创肺叶切除对选择性患者是有利的。术中应充分游离胸壁黏连，以利于存留肺向切除组织空间移位。肺叶切除占肺容积的20%～30%，在肺癌切除的同时达到肺减容的目的。术后患者呼吸困难明显缓解，生活质量提高，已取得了肯定的临床疗效。对患者损伤小，患者恢复快，将成为早期肺癌合并阻塞性肺气肿患者的最佳治疗选择。
参 考 文 献
［1］ Miller JE，Grossman GD，Hatcher CR.Pulmonary function test criteria for operatility and pulmonary resection.Surg Gynecol Obstet，1981，153:893-895.
［2］ Ferguson MK，Little L，Rizzo L，et al.Diffusing capacity predicts morbidity and mortality after pulmonary resection.J Thorac Cardiovasc Surg，1998，96:894-900.
［3］ Marshall MC，Olsen GN.The physiologic evaluation of the lung resection candidate.Clin Chest Med，1993，14（2）:305-320.
［4］ 中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组.慢性阻塞性肺疾病诊治指南.中华结核和呼吸杂志，2002，25（8）:453-460.
［5］ 丁嘉安，姜格宁，张雷，等.肺容积减少术治疗慢性阻塞性疾病.中华胸心血管外科杂志，1998，14（6）：353-355.
（收稿日期：2011-02-21）
（本文编辑：梅宏伟）