【摘要】 目的 探讨急性心肌梗死（AMI）静脉溶栓的临床效果及并发症发生率。方法 对80例AMI患者随机分为静脉溶栓组（观察组）和非静脉溶栓组（对照组）各40例，分别对两者的临床效果进行比较。结果 观察组冠脉再通率为77.5%，明显高于对照组的55.0%，差异有统计学意义（P<0.05），且观察组冠脉再通率与溶栓时间的早晚有关，无严重的并发症发生。结论 静脉溶栓可明显改善AMI患者的预后，且溶栓时间越早越好。
【关键词】 急性心肌梗死；静脉溶栓；尿激酶；效果
静脉溶栓疗法是基层医院治疗AMI常用而有效方法，通过溶栓治疗可使梗死相关血管开通，达到挽救濒临凋亡的心肌、降低病死率。我院2008年8月——2013年8月应用静脉溶栓疗法治疗AMI患者40例，收到较好疗效，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组80例均为我院收治的住院患者，全部符合急性心肌梗死诊断和治疗方指南[1]，男49例，女31例，年龄36-80岁，平均61.5岁；既往有冠心病史25例，高血压病史18例，糖尿病史15例，无相关疾病史22例；发病到治疗时间为0.5-12h，其中0.5-3h38例，3-6h29例，6-12h13例，梗死部位：下壁26例，前壁21例，广泛前壁17例，前间壁16例。所有患者均无静脉溶栓治疗禁忌症，心电图检查显示两个或两个以上导联ST段抬高约0.2mV，胸痛时间持续>30min舌下含服硝酸甘油不能缓解。随机分为静脉溶栓组（观察组）和非静脉溶栓组（对照组）各40例，两组一般资料比较，差异无统计学意义，具有可比性。
1.2 治疗方法 两组患者入院后均以镇痛（静脉注射吗啡，口服硝酸甘油）、给氧、建立静脉通道、心电监护等处理，并予以完善相关检查（血常规、生化、凝血四项、心肌酶谱、心电图等）。同时当日常规口服阿斯匹林300mg，以后100mg/d，口服他订类降脂药物，据情况予以β受体阻滞剂、ACEI类药物等治疗。观察组在签署溶栓治疗同意书后予以尿激酶100-150万u加入生理盐水100ml中静脉滴注，30min滴完。6h后皮下注射低分子肝素钙5000u，2次/d，连续给药3-5d。溶栓过程中严密观察患者低血压、出血情况，复查心电图，记录血压、呼吸、血氧饱和度及心律失常参数的变化。同时观察两组患者治疗过程中胸痛改善情况，心电图ST段抬高及回降情况、心肌酶峰值的前移情况、再灌注心律失常时间等。定期复查血常规、凝血参数检测等。
1.3 疗效判定 按《中华心血管病杂志》编委会指定的临床指标判定再通[1]：①溶栓后2h内抬高ST段迅速回降大于50%；②胸痛自输入溶栓剂开始后2h内基本消失；③输入溶栓剂后2h内出现再灌注心律失常；④血清肌酸激酶同功酶（CK-MB）峰值提前到发病14h内。以上4条标准中符合2条或以上者评定为再通，仅符①和③不能判断为再通。
1.4 统计学处理 应用SPSS13.0统计软件进行统计学分析，采用x2检验分析计数资料，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组冠脉再通率比较 观察组40例中31例再通（77.5%），对照组40例中22例再通（55.0%），两组冠脉再通率差异有统计学意义（x2=4.423，P<0.05）。
2.2 溶栓开始时间与冠脉再通率的关系 显示0-3h17例中冠脉再通16例（94.1%），3-6h16例中冠脉再通10例（75.0%），6-12h7例中冠脉再通3例（42.9%），且0-3h溶栓再通率明显优于3-6h和6-12h，差异有统计学意义（x2=5.621，P<0.05；x2=10.423，P<0.05），而3-h与6-12h溶栓再通率相比也有统计学意义（x2=6.136，P<0.05）。可见冠脉再通率与溶栓时间的早晚有关，即开始溶栓治疗时间越早，冠脉再通率就越高。
2.3 两组并发症发生率比较 显示观察组发生并发症24例（60.0%），对照组为20例（50.0%），而观察组除出血并发症高于对照组外，其余并发症发生率未见高于对照组，见表1。
3 讨论
急性心肌梗死是在冠脉病变基础上发生的冠脉血液供应急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致的心肌坏死。研究显示，结扎冠状动脉15-20min内，无灌注区心内膜下心肌细胞开始坏死，3-6h内波及心外膜下心肌[2]。因此，早期恢复冠脉血流，促进心肌再灌注以挽救濒死的心肌是治疗急性心肌梗死的关键。而要及时开通闭塞的冠状动脉，目前最常用方法应用介入治疗及静脉溶栓治疗，但前者需要一定的设备及技术，且在基层医院难以开展，故静脉溶栓已成为基层医院治疗AMI的首选方法。近年来临床应用显示，静脉溶栓具有操作简章，疗效确切、费用低廉等诸多优点，已成为和急诊经皮冠状动脉介入（PCI）一样的临床一线治疗方案[3]。目前静脉溶栓主要采用尿激酶（UK）、瑞替普酶（r-PA），并配以应用低分子肝素等。业已证实，溶栓治疗的时间与AMI面积病死率具有相关性，显示出溶栓时间越高其冠脉复通率便越高，溶栓再通者无论从存活率，临床心功能分级及射血分数改善方面均较未溶栓者优胜[4]。普遍认为，AMI发病后4-6h内溶栓效果最佳，林善红[5]研究显示，6h内溶栓者再通率达75.8%，发病后6-12h的延迟溶栓，其再通率为42.8%，提出延迟溶栓的可使部分患者阻塞血管再通。潘有平[6]报道尿激酶溶栓后冠脉再通率为68.0%，明显高于非溶栓治疗对照组的16.0%，且发病3h溶栓再率为81.8%，3-6h及6-12h溶栓再通率分别为60.0%和25.0%。本组溶栓后冠脉再通率为77.5%，明显高于对照组的55.0%，且发病3h内溶栓后冠脉再通率达94.1%，明显高于发病3-6h的75.0%和6-12h的42.9%，差异有统计学意义，提示冠脉再通率与溶栓时间的早晚有关。
尿激酶是一种类似胰蛋白酶的丝氨酸蛋白水解酶，其溶栓的机制是能使血液中的纤溶酶转变为纤溶酶，促使新鲜血栓溶解，冠脉再通，从而抢救濒死的心肌。然而，由于溶栓后24h内容易出现心律失常，低血压、心衰、心源性休克及出血等并发症，本组溶栓后并发症发生率为60%，以出血居首位，占27.5%，明显高于对照组，其余并发症与对照组无显著差异，上述并发症经一般处理后均恢复未造成严重后果。可见，溶栓过程中应密切病情变化，及时发病和处理并发症是溶栓成功的保证。
总之，静脉溶栓治疗AMI是安全有效的，只要严格掌握适应症，并予以早期实施该疗法，对救治AMI患者具有重要的意义。
参考文献
[1] 中华医学会心血管学术会，中华心血管病杂志编委会，中国循环杂志编辑委员会.急性心肌梗死诊断和治疗指南[J].中华心血管病杂志，2001，29（12）：710-725.
[2] 贺雅琴.急性心肌梗死急诊静脉溶栓32例疗效观察[J].基层医学论坛，2011，15（2）：119-120.
[3] 宋敏青，陈威，胡宏宇，等.瑞替普酶及尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死的疗效对比[J].中国老年学杂志，2012，32（5）：1049-1050.
[4] 谢莉萍.尿激酶联合低分子肝素治疗急性心肌梗死临床效果观察[J].四川医学，2012，33（7）：1270-1271.
[5] 林善红.静脉溶栓治疗急性心肌梗死50例[J].中国药业，2013，22（1）：87-88.
[6] 潘有平.早期尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死25例临床观察[J].临床与实验医学杂志，2011，10（12）：906-907.