对照组；于治疗前和治疗2个月后分别检测血清TGF-B1含量。结果 治疗2个月后，2治疗组血清TGF-B1含量升高，有极显著性差异（P<0.001），2组间比较差异无显著性（P>0.05）。结论 RA患者体内存在较低浓度的TGF-B1，可能是导致RA发病的机制之一；排毒尪痹汤能升高血清TGF-B1含量，有助于机体恢复免疫稳定状态，具有类似甲氨蝶呤的免疫调节效应。
关键词：排毒尪痹汤；类风湿关节炎；血清；转化生长因子-B1
中图分类号：R255.6 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2018）02-0039-03
类风湿关节炎（RA）是一种以关节及关节周围组织的非感染性炎症为主的全身性疾病，关节病变呈渐进性、不可逆性改变。近年来由于社会环境及饮食生活习惯改变，该病发病率不断上升，本病虽以关节病变为主，但常常合并有多种全身和内脏并发症，目前RA 在国内外仍属原因不明的难治之症，致残率高。研究表明，细胞因子是RA炎症和损伤的重要介质，其中转化生长因子（transforming growth factor-B1，TGF-B1）在RA中的作用近年来备受关注，尤其是TGF-B1参与RA炎症过程的调节，被视为保护性因子。本院以少数民族的佤医佤药为基础，通过10多年的处方筛选，总结出排毒尪痹汤，自2015 年1 月-2017年9 月，运用该方治疗类风湿关节炎68例。本研究观察RA活动期患者血清TGF-B1含量的变化以及排毒尪痹汤对其影响，从细胞因子角度探讨排毒尪痹汤治疗RA 的作用机制，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 采用随机平行对照方法，在云南省临沧市人民医院中医科选择住院及门诊患者136例，随机分为观察组和对照组，每组68例；2组一般资料经统计学处理，无显著性差异（P>0.05），具有可比性。
1.2 纳入标准 （1）年龄15-70岁。（2）均符合美国风湿病协会类风湿关节炎修订标准（1987）。活动性RA 诊断标准[1]（需具备以下5项中4项）：①休息时有中等程度疼痛；②晨僵至少1h；③3个以上关节肿胀；④5个以上关节压痛；⑤ESR或CRP高于正常。（3）中医辨证符合国家卫生部颁布的“湿热型”标准。（4）知情同意：签署知情同意书。
1.3 排除標准 ①合并其他疾病、证候或合并症。②3周内已接受相关治疗并可能影响效应观测指标。③伴有可能影响效应指标观测、判断的其他生理或病理状况。④严重心、肝、肾损害影响药物代谢。⑤特殊人群：孕妇、哺乳期、精神病、病情危笃或疾病晚期。
1.4 退出标准 ①不符合纳人条件，纳入错误或未按规定服药无法判定疗效。②资料不全无法判定疗效、安全性。③严重不良反应、并发症，特殊生理变化等、难以继续治疗。④使用影响疗效药物。
1.5 诊断标准
1.5.1 西医诊断 参照美国风湿病学会（ARA）1987年对RA的诊断标准[1]。
1.5.2 中医诊断 参照《中药新药临床研究指导原则》[2]。
1.6 治疗方法 均连续治疗4周为1疗程，连续2疗程。
1.6.1 观察组 采用排毒尪痹汤治疗，处方组成：娘母良10 g，小铜锤5 g，火把花根10 g（先煎），黄芪50 g，桂枝15 g，白术20 g，茯苓20 g，威灵仙20 g，淫羊藿25 g，枸杞子25 g，川断30 g，红花10 g，牛膝15 g，鸡血藤30 g，秦艽15 g，甘草6 g 。每日1 剂，将火把花根用开水先煎2 h，再放入其他药物煎煮1 h，取汁200 mL，如此煎煮2次，共煎400 mL，分早、晚2次饭后服。
1.6.2 对照组 吲哚美辛肠溶片（山西云鹏药业有限公司，国药准字H14020771，25 mg/片）25 mg/次，1次/d。甲氨蝶呤片（上海信谊药厂有限公司，国药准字H31020644，2.5 mg/片）7.5 mg/次，1次/周。
1.7 疗效判定 参照《中药新药临床研究指导原则》[2]及瑞得治疗研究协作组制定的RA疗效标准[3]。临床缓解：晨僵<15 min，无乏力，无关节痛及压痛，无关节肿胀，血沉：男<20 mm/h，女<30 mm/h，其中≥4项；显效：晨僵、关节痛及压痛、关节肿胀数、握力、血沉改善≥50%，类风湿因子（RF）滴度降低≥50%，其中≥4项；有效：晨僵、关节痛及压痛数、关节肿胀数、握力、血沉改善≥50%、类风湿因子（RF）滴度降低≥50%，其中≥3项；无效：晨僵、关节痛及压痛数、关节肿胀数、握力、血沉改善≥50%，类风湿因子（RF）滴度降低≥50%，其中<3项及病情恶化。
1.8 实验室检查 于治疗前与治疗2疗程后分别收集患者的血清于-20℃冻存待测。患者及健康献血者取全血2 mL，患者及健康志愿在我院健康体检者2 mL，分离血清，集中检测，采用上海森雄科技实业有限公司提供的人转化生长因子定量EIA试剂盒。血清标本严格按试剂盒要求的步骤操作，采用双抗体夹心ABC- ELI SA法，用抗人TGF- B1单抗包被于酶标板上，标准品和样品中的T GF- B1与单抗结合，加入生物素化的抗人TGF- B1 抗体，形成免疫复合物连接在板上，辣根过氧化物酶标记的Streptavidin与生物素结合，加入酶底物OPD，，出现黄色，加终止液硫酸，颜色变深，采用美国Bio-TEK INSTRUMENTS EL340型酶标仪，在492 nm 处测OD值，TGF- B1浓度与OD值成正比，可通过绘制标准曲线求出标本中TGF- B1浓度。
1.9 统计分析 采用SPSS15.0统计软件，计量资料采用（x±s）表示，组间比较用单因素方差分析和t检验，计数资料采用卡方检验。
2 结果
2.1 退出病例 观察期间无退出病例。
2.2 脱落病例 观察期间无脱落病例。
2.3 2组治疗前后血清TGF-β1含量测定值比较 见表1。
2.4 2组治疗前后血清TGF-B1含量测定值比较：2组血清TGF-B1含量于治疗后均明显升高，治疗前后比较均具有极显著差异（P<0.001），但2组治疗后比较无显著性差异（P>0.05），见表1。
3 讨论
RA是一种病因不明的自身免疫性疾病，以中年女性多见，主要表现为对称性、慢性、进行性多关节炎。中医中药在治疗RA方面有着悠久的历史和独特的优势，疗效肯定，不良反应相对较小，价格相对低廉。因此，加快研发疗效确切、不良反应小的中药，具有重大的临床意义。
TGF-B1是一类多功能的调节细胞生长、分化及功能的细胞因子，抗原特异性T细胞和激活的巨噬细胞都可以产生活化和潜在形式的TGF-B1[3]。近年来人们研究了血清TGF-B1水平与RA发病的关系后发现：外周血循环中高浓度的TGF-B1可抑制炎症细胞至滑膜的趋化及激活，是目前已知影响淋巴细胞增殖及功能的最强的内源性抑制剂[4]。有学者发现血清低水平的TGF-B1，其抑制免疫活动的功能下降，自身免疫反应异常，加速RA的发生发展，而RA患者血浆置换后，病情好转，血清TGF-B1水平转为正常[5]。如果全身应用TGF-B1，可使外周血中TGF-B1的水平升高，以自分泌或旁分泌的形式作用于相应或邻近的靶细胞，通过抑制淋巴细胞、巨噬细胞和其他细胞释放炎性细胞因子[6]，作用于内皮细胞，抑制其产生ICAM -1、抑制E-选择素表达，阻断白细胞向滑膜炎症部位的粘附和定位，从而发挥抗炎作用[7]。这提示：血清TGF-B1水平与RA活动期密切相关，可能是RA中发挥免疫抑制作用的重要的保护性调节因子，它的减少导致RA自身免疫紊乱，是引起RA各种临床症状的重要原因之一[8]。
风湿性关节炎属于中医“痹证”范畴。中医认为RA 是由于风、寒、湿、热等闭阻经络，影响气血运行，导致肢体筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木，或关节屈伸不利，僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。排毒尪痹汤方中，主药火把花根有效成分为生物碱、萜类、内酯、酚酸类等，有祛风除湿、舒筋活络、清热解毒等功效，具有明显抑制病理性免疫反应和抗炎镇痛作用。娘母良系音译，意为药之母，味辛甘苦；归心、肺、肾、肝诸经。具有补肾助阳、养心安神、祛痰解痉的功效。小铜锤具有解毒利湿、止咳定喘、消肿止痛之功。黄芪为补益之长，具有益气固表，扶正固本之功效，可益卫气补元气，调气血以及益肺、健脾、补肾。据现代药理研究，黄芪具有双向免疫调节作用，不仅可使机体从免疫功能低下状态恢复正常，还可使处于免疫亢进的机体恢复正常。桂枝有温经通阳的作用，白术补气、健脾、燥湿，茯苓利水、渗湿、健脾，威灵仙祛风湿、通经络、止痹痛，枸杞滋补肝肾，淫羊藿补肾壮阳、祛风除湿，川断补肝肾、行血脉、续筋骨，红花活血祛瘀，牛膝活血祛瘀、补肝肾、强筋骨，鸡血藤行血、补血、舒筋活络，秦艽祛风湿、舒经络，甘草补脾益气、缓急止痛、缓和药性。诸药合用共奏祛风散寒、利湿通络、活血化瘀、补气血、补肝肾之功。
本研究发现活动期RA患者血清中TGF-B1含量明显低于正常对照组及缓解期（表1），与文献报道一致。排毒尪痹汤可升高RA患者血清TGF-B1的含量，使其含量接近于正常，与治疗前比较有非常显著的差异（P<0.001）；与吲哚美辛肠溶片及甲氨蝶令片治疗作对照观察，2组结果相似。这提示，排毒尪痹汤具有与甲氨蝶令片相似的免疫调节作用。考虑其可能的机制是：排毒尪痹汤通过调节活动期RA患者血清TGF-B1水平，升高血清TGF-B1的含量，可能与组方中选用的火把花根、小铜锤、鸡血藤、黄芪、淫羊藿等中药有关。如火把花根能显著增加TGF-B1在骨痂组和血清中的表达[10]；黄芪水溶性成分中存在具有高度免疫活性的多糖，此免疫多糖在较高剂量下可调节体液免疫和细胞免疫；鸡血藤亦具有减少中性粒细胞的游走和抗炎症作用。发挥对RA的保护性调节作用，这可能是该方治疗RA 的主要作用机制之一。至于排毒尪痹汤对RA中其他细胞因子的影响，以及其治疗RA 的分子机制尚不明确，值得进一步研究。
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