众所周知，类风湿关节炎的基本病理表现为滑膜炎和血管炎，前者决定了以肿胀和疼痛为主要表现的关节症状，后者则意味着类风湿关节炎也可出现全身多系统的受累。然而，类风湿关节炎的系统受累毕竟不像系统性红斑狼疮那样常见，当出现系统损害时，鉴别这一损伤是由类风湿关节炎直接累及，或是合并症，或是抗风湿药物的不良反应，将有助于合理制定治疗方案，进而改善患者预后。本文仅以笔者所在科室收治的1例存在系统受累的类风湿关节炎住院患者为例，通过其治疗方案的调整讲解类风湿关节炎关节外表现的诊治。
典型案例
患者，女，84岁，主因“反复对称性多关节肿痛1年余”收入院。患者1年多前无明显诱因出现双膝关节肿痛，并逐渐累及双手近端指间关节、掌指关节、双腕关节、双肘及双肩关节，伴晨僵>1h，院外查类风湿因子（RF）（+），抗环瓜氨酸肽（cCP）抗体（+），抗核抗体（ANA）（-），非甾体消炎药可物缓解肿痛，但逐渐出现双肩关节活动受限及双手关节畸形。1个月前，患者关节肿痛加重伴明显乏力，多于每日上午8：00开始，持续1～2h，服用双氯芬酸片后发汗，肿痛缓解。
入院查体：一般状况可，体温、血压、呼吸及脉搏正常，轮椅推人病房，双肺底深吸气末呼吸音粗糙，心、肝、脾未见异常，双手近端指间关节、掌指关节肿胀、压痛，双手尺侧偏曲畸形，双腕关节强直，双肘关节伸直受限，双肩关节压痛明显伴活动受限，双膝关节肿胀伴伸直闲难。
辅助检查：血常规血红蛋白62g/L，RF12000U/mL，抗CCP抗体>200IU/mL，ANA（-）。粪便潜血（-），c反应蛋白（CRP）>160mg/L，血沉120min/h，降钙素原（-）；肿瘤标记物未见异常；骨髓涂片未见肿瘤细胞；胸部x线：双肺间质病变；胸部高分辨CT（HRCT）：双肺底少许间质病变。入院后停用非甾体消炎药，患者体温每日上午波动于37～38℃问，发热期间关节症状明显，体温可自行降至正常，每日反复。
本例患者，结合临床表现及实验室指标，类风湿关节炎诊断明确，而患者病程中表现出的发热、肺间质纤维化及贫血，均为类风湿关节炎的关节外表现。
结合案例分析类风湿关节炎常见的关节外表现的诊治
全身表现 类风湿关节炎较少出现全身症状，当以血管炎为主要病变时，可出现发热、疲乏、下肢溃疡等非特异症状，应在积极排除感染、肿瘤的基础上考虑类风湿关节炎所致。
本例患者反复低热，在排除感染和肿瘤后，给予甲泼尼龙40mg，1次/d静脉滴注，1周后症状及实验室指标显著改善。
皮肤损害
类风湿结节 多见于男性类风湿关节炎患者，RF常呈高滴度阳性，好发于经常受摩擦的部位，如前臂伸面及肘部，大多数质地硬、无痛、活动性佳。另外，部分应用甲氨蝶呤（MTX）的患者在症状缓解同时可出现新发的痛性结节，停用MTX后消退，再次应用时反复，因此病理结构和上述类风湿结节相同，故也被称为类风湿结节。该结节同样以男性多见，但多位于手部掌指关节和近端指间关节。
因此，对于类风湿关节炎患者，特别是男性、RF阳性的患者，应警惕上述皮肤表现，未经积极治疗的无痛性结节提示需要增加治疗强度；而因服用MTX引起的痛性类风湿结节则应考虑调整治疗方案，如加用羟氯喹等抗风湿药物以减少MTX诱发的类风湿结节或停用MTX。
皮肤血管炎 常见于病情严重、RF阳性及有类风湿结节的患者。常表现为双下肢皮肤瘀点、紫癜及皮肤溃疡等，可伴有发热，该类患者RF常呈高滴度阳性。
一旦确定为类风湿关节炎所致的皮肤血管炎，早期予以中到大剂量的泼尼松（0.5～1mg/kg）曲有助于迅速控制炎症，并适时给予环磷酰胺静脉应用，能有效阻止皮肤溃疡形成。
肺部受累 肺间质病变是类风湿关节炎最常见的肺部受累表现之一，而治疗类风湿关节炎的药物如MTX也可以导致肺间质病变的出现。此外，干燥综合征常继发或伴发于类风湿关节炎，后者肺间质病变的发生率远高于类风湿关节炎，故类风湿关节炎患者出现肺间质病变，应积极鉴别，方有助于评估疗效和指导治疗方案的调整。
早期的肺间质病变，患者可无任何临床症状或仅有轻度干咳，行薄层HRCT有助于发现早期病变。随病情进展，患者可出现活动后喘憋等不适，HRCT检查可见网格状改变，深吸气末可闻及爆裂音（Velero啰音）。
对于拟诊类风湿关节炎相关肺间质病变的患者，首先应明确患者有无合并干燥综合征的可能，进而排查患者有无长期服用MTX（可引起肺间质病变）的用药史，最后当上述因果关系不成立且患者长期存在类风湿关节炎控制不佳时，方考虑类风湿关节炎相关肺间质病变这一诊断。
本例患者胸部X线发现肺间质病变后，HRCT证实双下肺外围轻度间质病变，患者无口眼干燥病史，ANA（-），故十燥综合征可排除；患者病程短，无长期应用MTX药物史，且患者当前多关节肿痛，CRP及血沉显著升高，考虑为类风湿关节炎活动所致的肺间质病变。
治疗上，首先，只要存在肺间质病变，应避免选用或继续应用有可能引起或加重病变的药物，如MTX；其次，无论是否为类风湿关节炎相关肺间质病变，只要病变尚处于早期（肺泡炎为炎症渗出状态），积极给予足量糖皮质激素治疗，有利于及早逆转肺部病情进展，改善预后；最后，对于病情稳定，而存在长期应用MTX的患者，应调整治疗方案，避免MTX相关的肺损害进一步加重。
基于上述理论基础，该例患者抗风湿药物选用相对安全的羟氯喹和柳氮磺吡啶，在治疗初期也给予了糖皮质激素，从而保证患者从治疗中最大程度地获益。
肾脏损害 类风湿关节炎的肾脏损害发生率远不及系统性红斑狼疮所致肾脏损害的发生率。然而，临床工作中，发生肾损害的类风湿关节炎患者并不在少数。
尽管有报道称类风湿关节炎患者中有一半存在肾小球滤过功能降低，约1/4患者出现小管功能受损，但是后者更应给予充分重视。因为前者多系类风湿关节炎治疗不足或治疗欠规范所致，而后者则更多见于非甾体消炎药长期应用所致。
因此，对于疾病活动的类风湿关节炎患者，强调积极治疗的同时，应重视并避免长期大量应用非甾体消炎药，定期检测肾小管损伤指标有助于及时作出调整和防范；在老年类风湿关节炎患者应酌情减少该类药物的用量；对于存在基础肾病的患者应尽可能避免其应用。
血液系统受累 未予控制的类风湿关节炎患者，可因炎症反应出现血小板数量增多及不同程度的贫血。贫血常呈小细胞低色素贫血，应注意两方面因素：一是类风湿关节炎长期疾病活动状态，体内肿瘤坏死因子水平升高，可抑制血红蛋白合成，导致贫血；一是类风湿关节炎患者长期服用非选择性非甾体消炎药，应警惕消化道黏膜出血导致的失血性贫血。
大便隐血检查有助于排查消化道黏膜是否存在慢性失血，关节肿痛数目、CRP及血沉检查有助于评估患者疾病活动度。
积极控制类风湿关节炎病情，贫血多可纠正，对于存在慢性消化道出血的患者，调整非甾体消炎药为COX-2抑制剂或适时加用胃黏膜保护剂有助于控制消化道黏膜出血。
该例患者近1年中度贫血，呈小细胞低色素型，粪便潜血（-），排除消化道慢性出血可能，当积极控制类风湿关节炎病情后，血红蛋白逐渐回升，进一步证实其贫血是类风湿关节炎关节外表现之一，与类风湿关节炎病情活动相关。
此外，类风湿关节炎也可出现中性粒细胞减少，如费尔蒂综合征时，多见于病程较长的重症类风湿关节炎。
心血管系统受累 类风湿关节炎导致心血管受累主要体现在其直接累及心血管系统，是心血管不良事件的独立危险因素，治疗药物有心脏毒副作用。
类风湿关节炎心脏受累最常见的表现是心包炎，且多发于病情活动期。而治疗药物如抗风湿药物、选择性COX-2抑制剂、肿瘤坏死因子α抑制剂可能有心脏毒副作用。因此，以最少的治疗药物使类风湿关节炎缓解或达到低疾病活动状态有利于类风湿关节炎患者最大程度减少心血管系统受累。
其他 类风湿关节炎还可累及神经系统，主要以神经压迫引起的神经症状最常见；疾病活动时可出现巩膜炎、葡萄膜炎等表现。
预后
该例患者入院排除感染及肿瘤后，给予依那西普50mg，1次/周皮下注射；甲泼尼龙40mg，1次/d（周后，序贯为泼尼松40mg，1次/d口服）；羟氯喹200mg，2次/d；柳氮磺吡啶750mg，2次/（1；艾托莫得25mg，1次/d。用药2周后，患者关节肿痛减轻，体温正常，复查血红蛋白74g/L，CRP107mg/L.REl550IU/mL，免疫球蛋白M1.69g/L，免疫球蛋白G15.1g/L，患者好转出院。出院医嘱：泼尼松逐渐减停，继续羟氯喹+柳氮磺吡啶+艾拉莫得（剂量同上）治疗，1个月后门诊复查血常规、CRP、肝肾功能及免疫球蛋白。
小结
类风湿关节炎的关节外受累并不少见，控制类风湿关节炎病情是减少关节外受累的基石。正确地认识类风湿关节炎的关节外受累不但有助于患者病情评估和更合理治疗方案的制定，而且可以有效规避因认识不足导致的漏诊和治疗不当导致的再损伤。
链接 木瓜薏苡仁粥
材料：木瓜10g，薏苡仁30g。
用法：将木瓜、生薏苡仁洗净后，倒入小锅内，加冷水量，先浸泡片刻，再用小火慢炖至薏苡仁酥烂，加白糖一匙，稍炖即可，适量食用。
功效：祛风利湿，舒筋止痛。
主治：类风湿关节炎湿邪偏盛，肌肉关节重痛，身体沉重，或筋脉拘挛，关节屈伸不利。