[摘要] 目的 研究严重多发伤合并腹部创伤行损伤控制性外科技术治疗的可行性。 方法 选取我院2014年5月～2016年5月收治的严重多发伤合并腹部创伤患者80例，依据患者意愿及治疗方法将这些患者分为损伤控制性外科技术治疗组（DCS组，n=40）和早期全面治疗组（ETC组，n=40）两组，对两组患者的乳酸清除时间、体温、凝血酶原恢复时间、输血量、住院时间、术后并发症发生情况及死亡情况进行统计分析。 结果 DCS组患者的乳酸清除时间、体温、凝血酶原恢复时间、住院时间均显著短于ETC组（P<0.05），输血量显著少于ETC组（P<0.05），术后并发症发生率、死亡率17.5%（7/40）、7.5%（3/40）均显著低于ETC组27.5%（11/40）、30.0%（12/40）（P<0.05）。 结论 严重多发伤合并腹部创伤行损伤控制性外科技术治疗较早期全面治疗具有较高的可行性，值得在临床推广使用。
[关键词] 严重多发伤；腹部创伤；损伤控制性外科技术；可行性
[中图分类号] R656 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）22-0049-04
[Abstract] Objective To study the feasibility of damage control surgical technique in the treatment of severe multiple injuries complicated with abdominal trauma. Methods 80 patients with severe multiple injuries complicated with abdominal trauma who were admitted to our hospital from May 2014 to May 2016 were selected. According to the patients’ willingness and treatment methods， the patients were assigned to the damage control surgical technique group （DCS group， n=40） and early comprehensive treatment group（ETC group， n=40）. Lactic acid elimination time， body temperature， prothrombin recovery time， volume of blood transfusion， length of stay， postoperative complications and deaths were statistically analyzed in both group. Results The lactic acid elimination time， body temperature， prothrombin recovery time and length of stay in the DCS group were significantly shorter or lower than those in the ETC group（P<0.05）. The volume of blood transfusion was significantly lower than that in the ETC group（P<0.05）. The incidence rate of postoperative complications and mortality rate [17.5% （7/40）， 7.5% （3/40）] were both significantly lower than those in the ETC group [27.5% （11/40）， 30.0% （12/40）] （P<0.05）. Conclusion Damage control surgical technique in the treatment of severe multiple injuries complicated with abdominal trauma has a higher feasibility than the early comprehensive treatment， which is worthy of clinical promotion and application.
[Key words] Severe multiple injuries； Abdominal trauma； Damage control surgical technique； Feasibility
近年來，交通事故等各种突发事故引发的严重创伤发生率在不断发展进步的社会的影响下以较快的速度日益提升，在世界范围内，死于创伤的人数达到了350万人/年左右，而受伤及致残人数达到了35 000～175 000万人/年左右[1]。在我国，在全部死因中，创伤引发的死亡率位居第五位，而在青壮年死因中，其位居首位[2]。近年来，临床不断深入地研究了严重创伤后的病理生理变化，日益广泛地重视了严重多发性损伤患者救治中损伤控制性外科（damage control surgery，DCS）的应用[3]。目前，在创伤外科发展史中，DCS已经成为一个里程碑，同时，在严重损伤患者的救治中，DCS也已经成为主要治疗方法[4]。本研究比较了严重多发伤合并腹部创伤行损伤控制性外科技术治疗与早期全面治疗的可行性，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性研究我院2014年5月～2016年5月收治的严重多发伤合并腹部创伤患者80例的临床资料，纳入标准：所有患者的创伤严重度评分（injury severity score，ISS）均在25分以上，均有严重脾破裂、肠管损伤等严重腹腔脏器损伤、大血管损伤、致命三联症、凝血功能障碍、大出血、较高的腹部张力等，预计手术时间均在1.5 h以上，均知情同意；排除标准：将受伤之前有腹部基础疾病史、缺乏完整的临床资料等患者排除在外。依据患者意愿及治疗方法将这些患者分为损伤控制性外科技术治疗组（DCS组，n=40）和早期全面治疗组（early comprehensive treatment，ETC组，n=40）两组。DCS组患者中，男34例，女6例，年龄13～78岁，平均（38.6±6.2）岁；ISS评分25～75分，平均（50.2±8.4）分。在致伤原因方面，道路交通伤20例，高处坠落伤11例，机器压榨伤5例，塌方压伤3例，刀刺伤1例；在腹部创伤类型方面，腹部闭合伤26例，腹部开放伤14例。ETC组患者中，男32例，女8例，年龄14～78岁，平均（39.3±6.2）岁；ISS评分26～75分，平均（51.5±8.2）分。在致伤原因方面，道路交通伤21例，高处坠落伤10例，机器压榨伤4例，塌方压伤4例，刀刺伤1例；在腹部创伤类型方面，腹部闭合伤25例，腹部开放伤15例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。具体见表1。
1.2 方法
ETC组患者接受ETC治疗，在患者入院后常规给予其静脉输液，在抗休克的过程中手术，一期详尽手术，在解剖上对创伤进行修复，术后入住重症监护室（Intensive care unit，ICU）后继续对其进行监护及复苏。DCS组患者接受DCS治疗，具体操作为：首先对致命性因素进行控制，对通畅的呼吸道进行有效保持，对大出血进行控制，将中心静脉通路建立起来，对平稳的生命体征进行有效维持；然后应用简化手术治疗，主要为止血并对污染进行控制，应该有效、迅速、简单，将手术时间控制在1.5 h以内；之后让患者入住ICU，继续对其进行监护及复苏，包括将其低体温及酸中毒纠正过来，对其凝血功能障碍进行改善，将其循环、呼吸功能恢复过来，对脓毒症的发生进行预防。同时，使患者通畅的呼吸道得到切实有效保证，必要的情况下将高级气道建立起来，给予患者经口或鼻气管插管术及气管切开术，应用呼吸机对其进行机械通气。此外，积极为患者复温，在此过程中经血压或液体加温仪充分利用起来，对患者低体温的发生进行有效的避免；最后给予患者确定性手术治疗。应该坚持优先手术的原则，在此过程中严格依据患者病情对生命的危机程度及后果进行分析。如果患者有胸部穿透伤、张力性气胸、气管裂伤等，则优先给予其开胸手术治疗；如果患者有腹腔内大出血、腹部开放伤等，则优先给予其开腹手术治疗；如果患者有脑疝趋势、脑室显著受压，则优先给予其开颅手术治疗；如果按着有以上至少两个部位需要同时手术，则给予其分组手术治疗。损伤控制性外科技术包括：（1）对出血进行控制，在此过程中可以采用血管侧壁结扎、修补、压迫、血管腔气囊压迫、填塞及暂时阻断血管等方法；（2）对污染进行控制，暂时外固定四肢、盆骨严重开放伤，修补、造瘘胸腹腔空脏器，将腹腔暂时关闭等。
1.3 观察指标
观察和记录两组患者的乳酸清除时间、体温、凝血酶原恢复时间、输血量、住院时间。同时，统计两组患者的腹腔脓肿、肺部感染、伤口感染等術后并发症发生情况及死亡情况。
1.4 统计学分析
采用软件SPSS20.0，两组患者的乳酸清除时间、体温恢复时间、凝血酶原恢复时间、输血量、住院时间等计量资料采用均数±标准差（x±s）来表示，采用t检验，两组患者的术后并发症发生情况及死亡情况等计数资料用率（%）表示，采用χ2检验，检验标准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者的乳酸清除时间、体温、凝血酶原恢复时间、输血量、住院时间比较
DCS组患者的乳酸清除时间、体温、凝血酶原恢复时间、住院时间均显著短于ETC组（P<0.05），输血量显著少于ETC组（P<0.05）。见表2。
2.2 两组患者的术后并发症发生情况及死亡情况比较
DCS组组患者中腹腔脓肿2例，肺部感染1例，伤口感染4例，死亡3例，术后并发症发生率、死亡率分别为17.5%（7/40）、7.5%（3/40）；ETC组患者中腹腔脓肿3例，肺部感染2例，伤口感染6例，死亡12例，术后并发症发生率、死亡率分别为27.5%（11/40）、30.0%（12/40）。DCS组患者的术后并发症发生率、死亡率均显著低于ETC组（P<0.05）。见表3。
3 讨论
通常情况下，机体代谢功能会在严重多发伤等创伤合并休克的影响下失调，进而引发严重生理功能紊乱，患者极易有致命三联症出现，即凝血功能障碍、酸中毒、低体温，极易促进严重并发症的发生，严重的情况下还会造成患者死亡[5]。相关医学学者在1983年将损伤控制性技术首次提了出来[6]，此后严重多发伤合并腹部损伤的损伤控制外科三阶段原则逐步建立起来，即简化手术—ICU复苏—确定性手术，在救治危重创伤患者的过程中，其属于一个巨大进步，核心思想为损伤本身可能并不是危重创伤患者的首要死亡原因，而是不断恶化的生理功能[7]。损伤控制性技术给予了患者的生理功能稳定以更为充分的重视，对多学科的协调抢救进行了强调，以促进患者生存率的极大程度提升[8]。
本研究结果表明，DCS组患者的乳酸清除时间、体温、凝血酶原恢复时间、住院时间均显著短于ETC组（P<0.05），输血量显著少于ETC组（P<0.05），说明严重多发伤合并腹部创伤行损伤控制性外科技术治疗较早期全面治疗更能促进患者乳酸清除时间、体温、凝血酶原恢复时间、住院时间的有效缩短、输血量的减少。本研究结果还表明，DCS组组患者中腹腔脓肿2例，肺部感染1例，伤口感染4例，死亡3例，术后并发症发生率、死亡率分别为17.5%（7/40）、7.5%（3/40）；ETC组患者中腹腔脓肿3例，肺部感染2例，伤口感染6例，死亡12例，术后并发症发生率、死亡率分别为27.5%（11/40）、30.0%（12/40）。DCS组患者的术后并发症发生率、死亡率均显著低于ETC组（P<0.05），说明严重多发伤合并腹部创伤行损伤控制性外科技术治疗较早期全面治疗更能促进患者术后并发症发生率、死亡率的降低。发生这一现象的原因为损伤控制性策略将新的思路提供给了临床救治严重多发伤合并腹部损伤患者的工作，其尝试最大限度地减轻患者受到第一次打击后手术引发的第二次打击程度，在创伤外科发展过程中是一个里程碑，不是对解剖上的创伤进行简单的修复，而是对患者发生不可逆的生理学损害进行预防以充分的强调，从而促进了严重多发伤合并腹部创伤患者生存率的提升[9-14]。对适应证进行准确合理的选择、对患者进行积极有效的ICU复苏、对确定性手术进行及时无延误的实施是损伤控制策略成功的关键[15-20]。
总之，严重多发伤合并腹部创伤行损伤控制性外科技术治疗较早期全面治疗具有较高的可行性[21]，值得在临床推广使用。
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（收稿日期：2017-05-04）